2019年4月13日8時許，衢州市衢江區(qū)仙巖礦業(yè)有限公司上方鎮(zhèn)仙洞村方解石礦發(fā)生一起冒頂片幫事故，一名作業(yè)人員被巷道頂板落石砸中造成重傷，后經(jīng)衢州市人民醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失153萬元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）和《衢州市衢江區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)安監(jiān)局開展生產(chǎn)安全事故調(diào)查的批復》（衢江區(qū)政發(fā)﹝2007﹞34號），2019年4月15日，區(qū)應急管理局會同公安衢江分局、區(qū)總工會、區(qū)檢察院等部門，共同組成衢州市衢江區(qū)仙巖礦業(yè)有限公司上方鎮(zhèn)仙洞村方解石礦“4·13”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)、類型和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

衢州市衢江區(qū)仙巖礦業(yè)有限公司（以下簡稱仙巖礦業(yè)）是事故發(fā)生單位，系有限責任公司，法定代表人儲水清，礦長胡建平，2017年11月30日通過衢州市衢江區(qū)市場監(jiān)督管理局登記注冊，注冊地址：衢州市衢江區(qū)上方鎮(zhèn)仙洞村下坪田自然村，統(tǒng)一社會信用代碼：91330803MA29U0L492，經(jīng)營范圍：方解石采掘（憑采礦許可證開采）、銷售。采礦許可證編號：C3308032009056130016605，開采礦種：方解石（大理石化灰?guī)r），開采方式：地下開采，有效期：2018年3月15日至2026年3月15日。

事故巷道情況

事故發(fā)生于仙巖礦業(yè)上方鎮(zhèn)仙洞村下坪田方解石礦1班礦井+283米處輔助巷道內(nèi)，輔助巷道于2019年4月11日實施爆破，巷道頂板產(chǎn)生松動浮石。輔助巷道進深10.4米，寬4.5米，高約4米，巷道中段離巷道口5.2米處地上有2塊較大碎石，碎石正上方巷道頂部可見巖石斷裂紋路，巷道內(nèi)有兩根鋼釬，分別長3.7米、1.6米。

相關(guān)人員情況

1. 胡建平，男，公民身份號碼：330821************，仙巖礦業(yè)下坪田礦礦長，下坪田礦日常管理者和實際負責人；

2. 袁德榮，男，公民身份號碼：330821************，仙巖礦業(yè)專職安全員，負責1班礦井巷道的安全管理工作；

3.袁建康，男，公民身份號碼：330821************，下坪田礦1班爆破員，2018年8月起進入下坪田礦工作；

4.袁瑞洪，男，公民身份號碼：330821************，下坪田礦1班鑿巖工，2018年8月起進入下坪田礦工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2019年4月13日上午6時許，袁瑞洪與袁建康兩人先后到達仙巖礦業(yè)下坪田礦1班礦井巷道入口外東側(cè)的老辦公室里，兩人各自穿戴好安全帽等勞動防護用品，一同進入1班礦井巷道。在巷道中，兩人各取了一根鋼釬，邊走邊清理巷道頂板浮石。7時過，兩人來到巷道+283米處的輔助巷道口，袁建康手持3.7米鋼釬，由外向內(nèi)排查和清理輔助巷道頂板浮石，袁瑞洪手持1.6米鋼釬緊隨其后。兩人一前一后朝巷道內(nèi)行進，期間也清理了輔助巷道內(nèi)的一些小塊浮石。8時許，袁建康排查至輔助巷道最里側(cè)時，發(fā)現(xiàn)頂部有一塊浮石，便持鋼釬站在浮石側(cè)下方，背對著輔助巷道口進行清理，袁瑞洪站在袁建康背后4米處進行監(jiān)護。袁建康剛對著浮石敲擊了幾下，便聽到身后有石頭掉落的聲音，其隨即轉(zhuǎn)身，便看見袁瑞洪已經(jīng)倒在地上，身旁多出兩塊較大的碎石。

（二）事故處置情況

事故發(fā)生后，袁建康立即將袁瑞洪扶到一邊，并跑到輔助巷道口外約20米處撥打應急電話向礦山值班室求救，但應急電話未能接通。隨后，袁建康便朝巷道出口跑去，中途遇到巷道內(nèi)鏟車邊上干活的工人并向他們呼救，其中一個工人跑出巷道向值班室的安全員袁德榮報告，其余人和袁建康一起返回事故現(xiàn)場。袁德榮聽到工人報告后，立即趕到事故現(xiàn)場，與眾人一起將袁瑞洪搬上巷道內(nèi)的鏟車車斗并運至地面，然后立即由礦上的私家車將袁瑞洪送至上方衛(wèi)生院。上方衛(wèi)生院醫(yī)生經(jīng)現(xiàn)場檢查后，建議立即轉(zhuǎn)送衢州市人民醫(yī)院并安排醫(yī)生隨車前往。運送袁瑞洪的私家車開至杜澤鎮(zhèn)附近時，與前來急救的120救護車相遇，袁瑞洪隨即被轉(zhuǎn)移至120救護車，送至衢州市人民醫(yī)院急救中心，搶救至2019年5月28日，無效死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，仙巖礦業(yè)墊付了袁瑞洪在衢州市人民醫(yī)院的治療費用。在衢江區(qū)上方鎮(zhèn)人民政府的調(diào)解下，2019年5月29日仙巖礦業(yè)與袁瑞洪家屬簽訂了賠償協(xié)議。袁瑞洪遺體火化后，仙巖礦業(yè)已按照協(xié)議支付了賠償款，目前善后處置工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失153萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

4月11日，下坪田礦1班礦井+283米巷道實施爆破后，巷道頂板產(chǎn)生松動浮石。4月13日，袁建康、袁瑞洪清理巷道頂板浮石不徹底，致使袁瑞洪被未排查出的浮石落下砸中頭部。

（二）間接原因

仙巖礦業(yè)安全生產(chǎn)責任落實不到位，制定的安全生產(chǎn)管理制度不完善，未制定敲幫問頂制度和敲幫問頂操作規(guī)程，發(fā)放給員工的安全帽超過有效期，對應急電話的日常管理不到位，是造成本次事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，衢州市衢江區(qū)仙巖礦業(yè)有限公司上方鎮(zhèn)仙洞村方解石礦“4·13”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理意見

（一）建議給予行政處罰的單位及個人

1. 仙巖礦業(yè)，安全生產(chǎn)管理不到位，未制定敲幫問頂操作規(guī)程，相關(guān)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，發(fā)放給員工的安全帽超過有效期，對應急電話日常管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議由衢江區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，依法給予行政處罰。

2.胡建平，仙巖礦業(yè)下坪田礦礦長（實際負責人和管理者），未組織制定敲幫問頂操作規(guī)程，配備給員工的安全帽已超過有效期，對值班室應急電話日常管理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由衢江區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，依法給予行政處罰。

（二）責成仙巖礦業(yè)作出處理的人員

3.?袁建康，下坪田礦1班鑿巖工，在進行敲幫問頂作業(yè)時排查不仔細、不徹底，責成衢江區(qū)仙巖礦業(yè)有限公司按照企業(yè)安全生產(chǎn)責任制規(guī)定作出處理。

（三）免于追究責任人員

4.袁瑞洪，下坪田礦1班鑿巖工，在進行敲幫問頂作業(yè)時排查不仔細、不徹底，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

六、整改意見和措施

深刻汲取事故教訓，完善責任體系和風險管控體系。仙巖礦業(yè)要汲取“4.13”事故深刻教訓，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《浙江省落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規(guī)定》（浙安委〔2009〕12號），建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工；建議建立健全敲幫問頂安全生產(chǎn)責任制，明確管理人員、作業(yè)人員安全責任，確保相關(guān)人員應知應會；積極推進礦山風險管控體系、隱患排查治理體系和安全生產(chǎn)標準化的“三位一體”建設，構(gòu)建礦山風險防控工作和隱患排查治理“雙重”預防機制；組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對照問題和不足，及時修訂、完善安全管理制度和作業(yè)規(guī)程，及時消除事故隱患。

加強安全教育，增強意識，落實責任。仙巖礦業(yè)從公司主要負責人到礦井內(nèi)作業(yè)人員，都要再開展一次全面的安全生產(chǎn)教育，切實增強安全意識和安全生產(chǎn)主體意識。要把安全意識體現(xiàn)在各項安全生產(chǎn)管理工作之中，促進安全生產(chǎn)主體責任的落實。

完善應急救援機制，開展應急救援演練。仙巖礦業(yè)要根據(jù)自身實際，制定和完善企業(yè)的應急救援機制，定期檢查企業(yè)的應急救援設備設施和員工的安全防護裝備，保證在事故發(fā)生時相應設備能夠有效使用。同時每年要按規(guī)定組織全體員工進行應急救援演練，使其熟悉企業(yè)的應急救援機制和流程，掌握必要的應急救援技能。

七、要求

以上第五、六部分涉及的對相關(guān)事故責任者及其他責任人員的處理情況、整改意見與措施的落實情況，自責任追究完結(jié)、整改結(jié)束之日起15日內(nèi)書面報告衢州市衢江區(qū)應急管理局（電話：0570-3838883）。