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深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司“7·13”觸電死亡事故調(diào)查報告

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深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司“7·13”
觸電死亡事故調(diào)查報告
2019 年7 月13 日9 時30 分左右，位于龍崗區(qū)寶龍街道龍東社
區(qū)愛南路39 號發(fā)生一起觸電事故，造成1 人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)
安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493 號）及《深圳市
生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015 年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，
區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、總工會、
龍崗公安分局、區(qū)城管局、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長
由區(qū)應(yīng)急管理局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長
鄭子榮和區(qū)紀委監(jiān)委派駐三組副組長李彬濤擔(dān)任。事故調(diào)查組對
事故進行了調(diào)查，情況如下:
一、基本情況
（一）工程基本情況
2019 年5 月15 日，深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司法定代
表人陳群英和房東陳國堯簽訂《房屋租賃合同》，陳群英租用龍
東社區(qū)愛南路39 號一樓商鋪用做開設(shè)北汽新能源汽車展廳，雙
方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，確定各自的安全生產(chǎn)管理職
責(zé)。
陳群英將北汽新能源汽車展廳室內(nèi)裝修和戶外廣告牌的制
作安裝分別發(fā)包給深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室經(jīng)營者
周亞增和深圳市龍森文化傳播有限公司。
周亞增負責(zé)該店室內(nèi)裝修工程，目前裝修工程處于室內(nèi)線路
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安裝階段，施工現(xiàn)場臨時用電線路由周亞增負責(zé)設(shè)置安裝。
（二）合同情況
陳群英代表深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司和周亞增
口頭約定展廳裝修合同事項，2019 年6 月15 日進場施工，包工
包料，裝修費用為80000 元人民幣，施工范圍室內(nèi)裝修、用電線
路鋪設(shè)。
6 月27 日，陳群英代表深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司和
深圳市龍森文化傳播有限公司簽訂了《招牌制作合同》，合同約
定制作廣告牌規(guī)格：20×1.6m，包含廣告牌上LED 戶外廣告字的
制作及安裝，包工包料，合同金額為61020 元人民幣，雙方未簽
訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
7 月2 日，深圳市龍森文化傳播有限公司法定代表人鐘碧勇
將戶外廣告字制作完成，經(jīng)電話溝通約定深圳市辰極廣告裝飾工
程有限公司法定代表人徐炎到北汽新能源汽車展廳安裝LED 廣
告字，雙方口頭約定安裝費用1000 元人民幣。
（三）事故相關(guān)單位及人員基本情況
1.深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司成立于2018 年01 月
24 日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5EYRTK6B，為有限責(zé)任
公司；法定代表人：陳群英；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道
南聯(lián)路73 號一樓5 號；經(jīng)營范圍：汽車銷售；二手車銷售；汽
車用品、汽車配件的銷售；市場營銷策劃；展覽展示策劃；汽車
保養(yǎng)、汽車美容服務(wù)；國內(nèi)貿(mào)易；貨物及技術(shù)進出口。
2.深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室成立于2019 年05 月
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08 日，統(tǒng)一社會信用代碼：92440300MA5FLHPC8H，為個體工商
戶；經(jīng)營者：周亞增；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道新聯(lián)社
區(qū)圍肚新村三巷2 號101；經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝修工程及設(shè)計服
務(wù)。經(jīng)查，該公司未取得裝修裝飾資質(zhì)等級證書。
3.深圳市龍森文化傳播有限公司成立于2014 年06 月05 日，
統(tǒng)一社會信用代碼：914403003062647112，為有限責(zé)任公司(自
然人獨資)；法定代表人：鐘碧勇；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)龍
崗街道新生水岸新都三期23 棟128 商鋪；經(jīng)營范圍：文化藝術(shù)
交流策劃；舞臺藝術(shù)造型策劃；企業(yè)形象策劃；市場營銷策劃；
攝影服務(wù)；會務(wù)服務(wù)；展覽展示服務(wù)；從事廣告業(yè)務(wù)；經(jīng)營電子
商務(wù)。
4.深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司成立于2019 年04 月
09 日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5FJWQW8T，為有限責(zé)任
公司（自然人獨資）；法定代表人：徐炎；注冊地址：深圳市龍
崗區(qū)龍崗街道新生社區(qū)豐田路214 號-226 號（雙號）豐田路220
號603；經(jīng)營范圍：廣告設(shè)計，廣告牌制作、安裝；門面裝修；
焊接工程；經(jīng)營電子商務(wù)；國內(nèi)貿(mào)易，經(jīng)營進出口業(yè)務(wù)；許可經(jīng)
營項目是：鈑金制品的生產(chǎn)加工、銷售。
5.陳國堯，男，57 歲，漢族，廣東省深圳市人，系深圳市
龍崗區(qū)愛南路39 號第1 號商鋪的房東。
6.陳曉斌，男，36 歲，漢族，廣東省深圳市人，房東陳國
堯的兒子，負責(zé)房屋出租的日常管理工作。
7.陳群英，女，39 歲，漢族，廣東省深圳市人，系深圳市合
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眾新能源汽車貿(mào)易有限公司法定代表人。
8.周亞增，男，37 歲，漢族，安徽省濉溪縣人，系深圳市龍
崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室經(jīng)營者，無電工證。
9.鐘碧勇，男，37 歲，畬族，福建省詔安縣人，系深圳市龍
森文化傳播有限公司法定代表人。
10.徐炎，男，34 歲，漢族，湖北省云夢縣人，系深圳市辰極
廣告裝飾工程有限公司法定代表人。
（四）廣告牌基本情況
涉事廣告牌為規(guī)則的矩形，內(nèi)襯龍骨使用鍍鋅角鐵，廣告牌
襯板采用木板，面板飾面為銀色鋁塑板，左側(cè)設(shè)有檢查口，安裝
在一樓商鋪門頭外墻上。該廣告牌上LED 戶外廣告字已安裝完
畢，事發(fā)時處于LED 戶外廣告字線路連接檢測中。
（五）配電箱基本情況
該店處于裝修施工中，總配電箱內(nèi)臨時安裝一個1P+N 漏電
斷路器，漏電斷路器電源側(cè)相線和零線接反，漏電斷路器出線端
連接二個插座，多條預(yù)留導(dǎo)線從線槽經(jīng)電箱懸掛吊至地面，部分
預(yù)留導(dǎo)線裸露線頭用絕緣膠布包裹。經(jīng)查，周亞增將臨時用電配
電箱內(nèi)漏電斷路器電源側(cè)相線零線接反。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2019 年6 月15 日，深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室經(jīng)
營者周亞增帶領(lǐng)工人到龍東社區(qū)愛南路39 號新能源汽車展廳開
始室內(nèi)裝修施工，周亞增安排雜工姚路凱進行電氣線路的布置，
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按照用電設(shè)備設(shè)計位置，確定線路走向，分別配線供電，預(yù)留導(dǎo)
線接頭，自己則負責(zé)施工現(xiàn)場臨時用電線路的設(shè)置安裝。
7 月2 日廣告牌和LED 廣告字制作完成，鐘碧勇電話通知徐
炎去新能源汽車展廳安裝LED 廣告字和連接廣告字的線路，徐炎
安排公司監(jiān)事梁杰鋒（死者）去安裝LED 廣告字。7 月3 日，梁
杰鋒到達新能源汽車展廳將LED 部分廣告字安裝完成，將預(yù)留的
導(dǎo)線接在廣告字的電源適配器上。7 月11 日，梁杰鋒和徐炎將
LED 廣告字及連接廣告字的線路全部安裝完畢。7 月12 日，鐘碧
勇電話通知徐炎連接廣告字線路接錯，錯將充電樁預(yù)留導(dǎo)線接在
廣告字的電源適配器上。7 月13 日8 時20 分左右，徐炎安排梁
杰鋒到現(xiàn)場查看情況，梁杰鋒到達現(xiàn)場后，和裝修工人王洪軍了
解預(yù)留導(dǎo)線情況后，自己通過鋁合金人字梯經(jīng)檢查口到廣告牌內(nèi)
檢查線路。9 時30 分左右，王洪軍發(fā)現(xiàn)梁杰鋒躺在廣告牌內(nèi)不
動，后經(jīng)法醫(yī)鑒定：觸電死亡。
（二）善后情況
死者梁杰鋒，男，漢族，29 歲，廣西興業(yè)人，深圳市辰極廣告
裝飾工程有限公司監(jiān)事，無電工證。
2019 年7 月24 日，深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司、
深圳市龍森文化傳播有限公司、深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工
作室、陳曉斌、徐炎和死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠
償死者家屬64 萬元人民幣，該起事故善后賠償工作妥善解決。
三、應(yīng)急救援處置情況
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事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110 報警電話和120 急救電
話，接報后寶龍街道安監(jiān)辦、同樂派出所、龍東消防中隊、龍城
供電、民兵應(yīng)急消防分隊前往處置，120 到場后將梁杰鋒送往龍
崗中心醫(yī)院進行搶救。10 時49 分，經(jīng)龍崗中心醫(yī)院宣布梁杰鋒
搶救無效死亡。
區(qū)應(yīng)急管理局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，
對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班
室和市應(yīng)急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.帶電作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場勘查，廣告牌內(nèi)預(yù)留二組多股銅芯導(dǎo)線，
一組為預(yù)留廣告牌導(dǎo)線（截面積2.5mm²），接線端相線線頭裸露，
該組導(dǎo)線電源側(cè)總配電箱處相線線頭裸露，一組為預(yù)留充電樁導(dǎo)
線（截面積4mm²），接線端相線和零線線頭裸露，該組導(dǎo)線電源
側(cè)總配電箱處裸露線頭有絕緣膠布包裹，可排除預(yù)留充電樁導(dǎo)線
帶電。經(jīng)專家現(xiàn)場帶電測試，預(yù)留廣告牌導(dǎo)線重新連接電源插座，
漏電斷路器在分別開和閉的狀態(tài)下，接線端相線裸露線頭對地用
電壓表測量均顯示交流226V。綜上所述可以判定，梁杰鋒作業(yè)
前未驗明廣告牌內(nèi)導(dǎo)線裸露線頭是否帶電，便冒然在廣告牌內(nèi)作
業(yè)，觸及預(yù)留廣告牌導(dǎo)線裸露線頭，同時身體與其它不帶電金屬
物接觸，造成人體對地交流電位差226V，形成完整的電流回路，
觸電身亡。
2.漏電斷路器接線錯誤?？偱潆娤鋬?nèi)因施工臨時安裝一個
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1P+N 漏電斷路器，周亞增在負責(zé)施工現(xiàn)場臨時用電線路設(shè)置安
裝時，將電源側(cè)相線零線接反，人體觸電后漏電斷路器動作只會
斷開零線，相線仍然帶電，不能起到保護作用。
（二）間接原因
1.無證上崗。作業(yè)人員未取得電工特種作業(yè)操作證書進行電
工作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國
家安監(jiān)總局令第30 號）第5 條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安
全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作
業(yè)”的規(guī)定。
2.違章指揮。深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司法定代表人
徐炎違章指揮，梁杰鋒未取得電工證徐炎仍派其從事電工作業(yè)。
3.違法發(fā)包。深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司將展廳的
裝修工程發(fā)包給深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室經(jīng)營者周
亞增進行施工，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生
產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不
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具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人”的規(guī)定。
4.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善。深
圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室未組織制定電工作業(yè)規(guī)章管
理制度和操作規(guī)程，安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不力，
未及時消除事故隱患。
5.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力。深圳市辰極廣告裝飾工程有限公
司電工作業(yè)管理混亂，帶電作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)
人員無證作業(yè)、帶電作業(yè)的違章行為。
6.未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。房東陳國堯與深圳市合眾新能
源汽車貿(mào)易有限公司未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，確定各自
的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；深圳市龍森文化傳播有限公司未與深圳市
辰極廣告裝飾工程有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，確定
各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他
單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安
全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全
生產(chǎn)管理職責(zé)”的規(guī)定。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市辰極廣告裝飾
工程有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完
善，安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場管理缺失，作業(yè)人員違章帶
電作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
（一）死者梁杰鋒違章帶電作業(yè)，不慎觸電，應(yīng)承擔(dān)該起事
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故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
（二）房東陳國堯未與承租單位深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易
有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未確定各自的安全生產(chǎn)
管理職責(zé)，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之
第二款規(guī)定對其進行處罰。
（三）深圳市龍森文化傳播有限公司未與承包單位深圳市辰
極廣告裝飾工程有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未確定
各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)
法》第一百條之第二款規(guī)定對其進行處罰。
（四）深圳市合眾新能源汽車貿(mào)易有限公司將展廳的裝修工
程發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)的深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室，建
議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之第一款規(guī)定對
其進行處罰。
（五）深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司未落實企業(yè)安全生
產(chǎn)主體責(zé)任，對電工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，帶電作業(yè)現(xiàn)場無人
監(jiān)管，對電工作業(yè)人員無證上崗情況失察，對事故發(fā)生負管理責(zé)
任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）
項之規(guī)定對其進行處罰。
（六）深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室企業(yè)安全生產(chǎn)主
體責(zé)任不落實，未組織制定電工作業(yè)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程，
隱患排查治理不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場臨時用電配電箱
內(nèi)漏電斷路器電源側(cè)相線零線接反的隱患，對事故發(fā)生負管理責(zé)
任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）
項之規(guī)定對其進行處罰。
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（七）深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司法定代表人徐炎作
為企業(yè)負責(zé)人違章指揮，梁杰鋒未取得電工證仍指派其從事電工
作業(yè)，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移
送公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（八）深圳市龍崗區(qū)明揚興裝修裝飾工作室經(jīng)營者周亞增，
負責(zé)設(shè)置安裝施工現(xiàn)場臨時用電線路，其將臨時用電配電箱內(nèi)漏
電斷路器電源側(cè)相線零線接反，人體觸電后漏電斷路器動作后相
線仍然帶電，不能起到保護作用，對事故發(fā)生負直接責(zé)任，其行
為已涉嫌犯罪。建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
六、監(jiān)管部門履職情況
（一）2019 年6 月17 日,龍東社區(qū)安全巡查員邱嘉鑫、鄧
時文到愛南路39 號零星工程進行巡查,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場施工人員未做
好安全措施、該施工工程未到社區(qū)登記備案私自開工,巡查員現(xiàn)
場查封該場所電箱,并責(zé)令立即停工。
（二）2019 年6 月20 日,愛南路39 號零星工程建設(shè)方、
施工方雙方到龍東社區(qū)安全辦進行了房屋裝修登記備案,已簽收
《零星裝修和施工安全風(fēng)險告知書》及簽訂《履行零星工程施工
作業(yè)安全責(zé)任承諾書》,并下發(fā)《零星工程安全檢查要點》要求
建設(shè)方、施工方落實各自的安全監(jiān)管責(zé)任,按建筑施工安全技術(shù)
規(guī)范要求及安全檢查要點進行施工作業(yè),確保安全施工。
（三）2019 年6 月21 日,龍東社區(qū)安全巡查員邱嘉鑫、
鄧時文復(fù)查愛南路39 號零星工程,建設(shè)方、施工方雙方已到社區(qū)
登記備案,現(xiàn)場解封并要求施工方按建筑施工安全技術(shù)規(guī)范要求
及安全檢查要點進行施工作業(yè),確保安全施工。
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（四）2019 年6 月29 日,龍東社區(qū)安全辦主任蔣振園、副
主任程光威、安全巡查員邱晉然到愛南路39 號零星工程進行巡
查,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場施工人員未佩戴安全帽、高空作業(yè)人員未系安全繩、
使用損壞的木梯,現(xiàn)場督促施工人員立即整改,要求施工人員佩
戴安全帽并做好安全措施,更換損壞的木梯,使用符合建筑施工
要求的工具進行施工作業(yè)。同時對施工負責(zé)人及施工人員進行安
全教育,要求施工負責(zé)人加強對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn),
施工現(xiàn)場安全管理必須監(jiān)管到位。
（五）2019 年7 月3 日,龍東社區(qū)安全巡查員邱嘉鑫、鄧時
文到愛南路39 號零星工程巡查,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場施工人員未佩
戴安全帽,現(xiàn)場對施工負責(zé)人及施工人員進行安全教育,責(zé)令其
立即整改,同時微信告知建設(shè)方負責(zé)人落實安全監(jiān)管責(zé)任,做好
施工現(xiàn)場安全管理工作。
根據(jù)前期事故調(diào)查情況，以及寶龍街道龍東社區(qū)的履職情況
說明，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
（一）各企業(yè)應(yīng)深刻吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進一步落實
企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定和完善各項規(guī)章制度和防范措施，
加強作業(yè)現(xiàn)場管理，明確崗位職責(zé)，定期督促、檢查本單位的安
全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，及時糾正和制止違規(guī)作業(yè)、違
章指揮、違反安全操作規(guī)程的危險行為。
（二）各企業(yè)、業(yè)主應(yīng)加強對承包單位的安全管理，應(yīng)依法
與承包單位簽訂安全管理協(xié)議，明確并落實雙方安全管理責(zé)任；
積極落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
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（三）各企業(yè)切實加強對各類從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，嚴格檢
查作業(yè)人員從業(yè)資格，確保特種作業(yè)人員依法持有效特種作業(yè)證
件，嚴格按照《用電安全導(dǎo)則》的相關(guān)要求進行規(guī)范作業(yè)，制定
好本單位的涉電作業(yè)管理制度，做到人員、證件、作業(yè)項目相符，
杜絕無證作業(yè)。
（四）各街道應(yīng)加強對違法違規(guī)的零星小散工程的查處力
度，做好日常監(jiān)管工作，明確備案、巡查、整改等相關(guān)工作流程。
社區(qū)網(wǎng)格員督促企業(yè)落實安全主體責(zé)任，工程開工前及時到社區(qū)
進行零星工程備案，切實做到隱患排查整改“五落實”，全面梳
理排摸施工現(xiàn)場事故隱患，發(fā)現(xiàn)“三違行為”堅決予以停工整改。
八、事故調(diào)查組人員組成（附后）
深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司“7·13”
觸電死亡事故調(diào)查組
2019 年9 月13 日

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