2016年8月27日6時左右，位于龍崗街道新生社區(qū)的深圳市力佳智能卡有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作 (試行) 》的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭組織事故調(diào)查工作，成立了由龍崗區(qū)總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調(diào)查組，區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔(dān)任組長，并邀請龍崗區(qū)檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調(diào)查。情況如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）事故單位基本情況

深圳市力佳智能卡有限公司（以下簡稱力佳公司）成立于2009年9月25日，注冊所在地為深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西南路12號1棟4樓，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91440300695550665F，注冊資本人民幣1000萬元整，法定代表人陳小玲，經(jīng)營范圍為智能IC卡、PVC卡、考勤系統(tǒng)機(jī)、數(shù)碼圖像材料、紙卡的技術(shù)開發(fā)與銷售等?，F(xiàn)有員工30人。

（二）事故相關(guān)人員情況

1、曾倫，男，1991年3月8日生于廣東省東源縣黃田鎮(zhèn)醒群村委會北宜街1號，身份證號441625********6710，為力佳公司膠印部員工，主要負(fù)責(zé)開膠印機(jī)、UV干燥機(jī)，未取得電工作業(yè)操作證書，在此次事故中死亡。

2、賴文鵡，男，1994年8月4日生，為力佳公司倉管人員，平時負(fù)責(zé)倉庫的出入貨物管理。2016年7月份開始，由于膠印部人手緊缺，被公司臨時調(diào)往膠印部工作，主要負(fù)責(zé)物料的收放。

事故發(fā)生時，曾倫與賴文鵡在膠印部上夜班，工作時段為18時至次日6時，工作時長12小時，中間有1個小時休息時間。

二、事故經(jīng)過及善后情況

（一）事故經(jīng)過

2016年8月27日18時左右，曾倫和賴文鵡未穿工作服，光著上身開始在膠印部上班。曾倫負(fù)責(zé)操作膠印機(jī)和UV干燥機(jī)，賴文鵡負(fù)責(zé)物料的收放。UV干燥機(jī)內(nèi)設(shè)有三組UV燈，連接UV燈兩端為10mm2銅質(zhì)線耳。8月28日凌晨2點至3點左右，曾倫發(fā)現(xiàn)最右邊一組UV干燥機(jī)照明燈故障，便讓賴文鵡找來照明燈管和電工膠布準(zhǔn)備對故障燈管進(jìn)行更換。曾倫在未取得電工作業(yè)操作證情況下，自行拆下UV干燥機(jī)照明燈燈罩，對照明燈進(jìn)行了更換，更換完后未發(fā)現(xiàn)UV燈兩端10mm2銅質(zhì)線耳裸露在外。凌晨6點左右，曾倫和賴文鵡開始進(jìn)行下班前清潔工作，曾倫負(fù)責(zé)清洗膠印機(jī)和UV干燥機(jī)，賴文鵡負(fù)責(zé)收拾物料。曾倫在清洗膠印機(jī)和UV干燥機(jī)時，發(fā)現(xiàn)UV干燥機(jī)內(nèi)UV燈槽下輸送帶有異物滯留，便蹲下用右手扶住設(shè)備，左手伸進(jìn)UV燈槽下運(yùn)送帶清理異物。由于光著上身及UV燈槽位置狹窄，曾倫左上肢背側(cè)肘關(guān)節(jié)上方意外接觸到UV燈裸露在外的10mm2銅質(zhì)線耳上。強(qiáng)大的電荷將曾倫左上肢肘關(guān)節(jié)上方灼傷（形成電流斑）并使曾倫發(fā)出大叫聲。賴文鵡聽到曾倫的大叫聲，馬上跑到UV干燥機(jī)旁查看，發(fā)現(xiàn)曾倫身體抽搐，已經(jīng)倒在UV干燥機(jī)輸送帶上。賴文鵡趕緊把曾倫從輸送帶拽下來，然后叫其他部門同事過來幫忙看護(hù)并打電話報告給公司。公司管理層在接到賴文鵡的電話后，安排了汽車將曾倫送往龍崗中心醫(yī)院搶救，7時30分左右，搶救醫(yī)生宣布曾倫搶救無效死亡。

（二）善后處理情況

死者曾倫，男，漢族，1991年3月8日生，身份證號441625********6710，廣東省東源縣黃田鎮(zhèn)人。

2016年10月19日，力佳公司與死者曾倫的親屬簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》。力佳公司賠償死者親屬人民幣555800元，事故善后賠償工作已妥善處理。

三、應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生于2016年8月27日6時左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即對死者進(jìn)行救護(hù)并送往醫(yī)院搶救，隨后現(xiàn)場負(fù)責(zé)人撥打了110電話報警，龍崗街道辦、派出所民警到達(dá)現(xiàn)場，并帶走現(xiàn)場目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天9時40分接報，立即組織人員赴現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場采取查封措施，防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

四、事故原因與性質(zhì)

（一）直接原因

1、事故發(fā)生后，曾倫父親委托了廣東康怡司法鑒定中心對死者進(jìn)行死因鑒定。2016年9月29日，廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心﹝2016﹞病鑒意字第79號），鑒定意見為“曾倫的死亡原因為電擊死”。

2、曾倫違章冒險作業(yè)，個人勞動防護(hù)裝備不齊。曾倫未取得電工特種作業(yè)操作資格，對安全用電知識不熟悉，違章冒險拆卸及更換UV燈，導(dǎo)致UV燈銅質(zhì)線耳裸露，后又因其未穿著工作服，在清洗UV干燥機(jī)運(yùn)輸帶上異物時，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質(zhì)線耳致其觸電死亡。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”及《個體防護(hù)裝備配備基本要求》（GBT 29510-2013）“作業(yè)人員應(yīng)佩帶個體防護(hù)裝備”要求。

（二）間接原因

1、力佳公司未落實領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，生產(chǎn)過程安全管理不到位。力佳公司雖然配備安全管理人員，但未落實領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，違反了《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）規(guī)定，致使從業(yè)人員在生產(chǎn)過程中的冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為未得到有效監(jiān)督及制止。

2、力佳公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識不足。曾倫于2016年3月3日入職力佳公司。力佳公司僅提供了入職表及勞務(wù)協(xié)議，未提供作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)記錄，未建立從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案。員工安全意識薄弱，對用電安全知識了解不夠，對違章行為的認(rèn)識不足。

3、力佳公司對本單位特種作業(yè)人員的管理不到位，未配備電工特種作業(yè)操作人員，致使從業(yè)人員在遇到照明燈等電氣故障時無法找到專業(yè)人員維修。

4、曾倫未履行其安全生產(chǎn)義務(wù)，發(fā)現(xiàn)其崗位UV干燥機(jī)照明燈故障這一事故隱患未及時報告。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、個人勞動防護(hù)裝備不齊，力佳公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)對事故原因的分析，調(diào)查組提出事故責(zé)任劃分及處理意見如下：

（一）曾倫，從業(yè)人員，未取得電工特種作業(yè)操作資格，違章冒險拆卸及更換UV燈，導(dǎo)致UV燈銅質(zhì)線耳裸露，后又因其未穿著工作服，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質(zhì)線耳致其觸電死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于曾倫在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

（二）陳小玲，力佳公司主要負(fù)責(zé)人，未落實領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，生產(chǎn)過程安全管理及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，未配備電工特種作業(yè)操作人員，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對陳小玲進(jìn)行行政處罰。

（三）力佳公司生產(chǎn)過程安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不足，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對力佳公司進(jìn)行行政處罰。

五、事故教訓(xùn)和整改措施

（一）力佳公司應(yīng)總結(jié)事故經(jīng)驗教訓(xùn)，按照《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第四十五條的規(guī)定對企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行安全評價，開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患進(jìn)行排查，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施。

（二）力佳公司應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，落實安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理。

（三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升作業(yè)人員的安全意識。讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識和安全操作技能，在生產(chǎn)過程中遵章守紀(jì)，不出現(xiàn)違章操作行為，達(dá)到預(yù)防安全事故的效果。利用此次事故案例對員工進(jìn)行安全意識教育，使員工繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時時刻刻注意安全生產(chǎn)，預(yù)防事故的發(fā)生。