2021年4月10日，位于青海省藏醫(yī)院院內發(fā)生一起人員高處墜落傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等法律、法規(guī)的規(guī)定，城東區(qū)人民政府批準成立了青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司“4.10”高處墜落傷害事故調查組，全面負責事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員等，查明了事故發(fā)生的經過、原因和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）物業(yè)公司

青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司，統一社會信用代碼：91630103781439453N(1-1),法定代表人李紅美，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍：物業(yè)管理；醫(yī)院保潔服務、供應室消毒服務、家政服務；停車場服務；餐飲服務；室內裝飾裝潢工程、水電暖安裝維修工程、園林綠化工程、設計與施工（依法須經批準的項目，經相關部門

批準后方可開張經營活動）。

（二）工程機械租賃公司

青海億揚工程機械租賃有限公司，統一社會信用代碼：91630104MA758UL381，法定代表人郭子揚，公司類型為有限責任公司（自然人獨資）。經營范圍：工程機械設備租賃、安裝及維修；室內外裝飾裝潢工程、外墻保溫工程、土石方工程、地基與基礎工程、園林綠化工程、鋼結構工程、安防工程、橋梁工程；建筑勞務；工程機械設備及配件、建筑材料、五金交電、辦公用品銷售（涉及許可經營項目，應取得相關部門許可后方可經營）。

（三）事故基本情況

2021年4月10日，青海省藏醫(yī)院花園內，青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司安排員工馮大范對花園內的樹枝進行修剪工作，因樹枝高度偏高，該物業(yè)公司便以口頭形式租用青海億揚工程機械租賃有限公司高空作業(yè)車（車牌號：A86361），物業(yè)公司安排工作人員在吊欄內進行修剪工作，由高空作業(yè)車司機操作吊欄。事發(fā)點位于藏醫(yī)院花園內，緊靠通往醫(yī)院綜合樓上坡道路東側。

二、事故經過及救援情況

2021年4月10日，青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司將對藏醫(yī)院花園內的樹枝進行修剪工作。該物業(yè)公司綠化負責人王懷忠于4月8日聯系青海億揚工程租賃有限公司，租用一輛高空作業(yè)車于10日到藏醫(yī)院，操作吊欄配合物業(yè)人員在吊欄內進行修剪樹枝。4月10日8點30左右，青海億

揚工程機械租賃有限公司負責人郭子揚安排司機王文貴一人駕駛車牌號為青A86316的高空作業(yè)車到達藏醫(yī)院。8點40分左右，物業(yè)公司綠化負責人王懷忠安排馮大范及高空作業(yè)車開始修剪樹枝，另有物業(yè)管理人員劉太清、吳和仁在現場進行安全管理。在修剪第三棵樹時，靠近車體一側的樹枝已完成修剪，需對背離車體一側的樹枝進行修剪，因高空作業(yè)車伸縮臂距離不夠，司機王文貴便操作設備將吊欄降至已修剪樹枝的區(qū)域上，導致吊欄底部中央被已修剪的樹枝戳穿且卡住了吊欄。10時左右，高空作業(yè)車司機操作吊欄升起撤離吊欄的過程時，吊欄因瞬間脫離卡住的樹杈導致吊欄上升過快，造成吊欄內的馮大范被甩出，馮大范因未佩戴安全繩導致其從離地面高度約5.8米處墜落至花園地面受傷。事發(fā)后，藏醫(yī)院立即對馮大范進行了約二十分鐘的救治后，轉至青海省人民醫(yī)院進行搶救，馮大范于4月11日18時22分搶救無效死亡。

三、人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

該事故造成一名人員死亡。

死者：馮大范，男，漢族，58歲，青海省互助縣東和鄉(xiāng)姚家溝人氏，身份證號：632126**********11，與青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司于2020年6月1日簽訂了《勞務合同書》。

（二）直接經濟損失

此事故共造成直接經濟損失約121萬元（含喪葬、善后賠償、經濟處罰等費用）。

四、事故的原因

（一）?事故原因分析

1、事故發(fā)生的直接原因

青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司人員馮大范修剪樹枝過程中，高空作業(yè)車司機王文貴操作吊欄向上撤離已修剪的樹枝區(qū)域時，馮大范被甩出吊欄墜落受傷致死，是導致該起事故的直接原因。

2、事故發(fā)生的間接原因

（1）未落實安全生產責任。該起事故中，青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司與青海億揚工程機械租賃有限公司未簽訂書面租賃合同，未明確雙方在修建樹枝過程中的安全管理職責。同時，青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司在園林綠化方面未建立健全相應的安全管理規(guī)章制度，未嚴格落實好作業(yè)現場的安全生產責任，是導致該起事故的間接原因之一。（青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司、青海億揚工程機械租賃有限公司的行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條之規(guī)定）

（2）未嚴格落實安全教育和培訓。該起事故中，青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司的人員馮大范未經過高空作業(yè)方面的安全教育和培訓便進行修剪樹枝，青海億揚工程機械租賃有限公司司機王文貴未經過嚴格的安全教育和培訓，未熟練掌握高空作業(yè)車安全操作技能，未嚴格落實好作業(yè)人員安全教育和培訓工作，是導致該起事故的間接原因之二。（青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司、青海億揚工程機械租賃有限公司的行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條之規(guī)定）

（3）未采取必要安全措施。該起事故中，青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司雖督促人員佩戴有安全帽、工作服等安全措施，但修剪樹枝存在高空作業(yè)行為，由未持有高空作業(yè)證、未佩戴好符合國家高空作業(yè)安全繩的馮大范進行高空修剪樹枝，是該起事故發(fā)生的間接原因之三。（青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司的行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條、第四十二條之規(guī)定）

五、事故性質

經事故調查組現場勘查、詢問、取證、會議商討，認定該起事故為一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理意見

（一）事故單位責任認定及處理意見

青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司：該物業(yè)公司在進行修剪樹枝的過程中，未與青海億揚工程機械租賃有限公司簽訂書面租賃合同，未明確雙方在修剪樹枝過程中的的安全管理責任。同時，未建立完善綠化工作中的相關的安全管理制度，公司人員馮大范未持證進行高處作業(yè)，未佩戴安全繩，安全生產責任落實不到位，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定，建議對青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司處貳拾伍萬元整（250000元）的行政處罰。

青海億揚工程機械租賃有限公司：作為高空作業(yè)車租賃單位，與青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司未簽訂書面租賃合同，明確雙方安全生產管理責任。針對司機王文貴崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓工作落實不到位，未經安全生產教育和培訓合格便上崗作業(yè)，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定，建議對青海億揚工程機械租賃有限公司處貳拾萬元整（200000元）的行政處罰。

（二）事故責任人責任認定及處理意見

李紅美，作為青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司負責人，未建立健全本單位園林綠化等方面安全生產規(guī)章制度，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議對個人處以上一年經濟收入30%的行政處罰。（該負責人的行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一項之規(guī)定）

王懷忠，作為青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司綠化作業(yè)現場負責人，對修剪樹枝過程中的安全生產責任落實不到位，未配備作業(yè)人員安全繩，對現場安全生產工作落實不到位，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議對個人處以上一年經濟收入30%的行政處罰。（該負責人的行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一項、第六項之規(guī)定）

郭子揚，作為青海億揚工程機械租賃有限公司負責人，未督促、落實高空作業(yè)車操作人員相關安全教育、技能培訓等安全生產工作，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議對個人處以上一年經濟收入30%的行政處罰。（該負責人的行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第十八條條第三項之規(guī)定）

七、防范措施建議

這起事故的發(fā)生，暴露出了安全生產主體責任落實不到位等問題，為吸取教訓，舉一反三，防微杜漸，現提出以下整改措施和建議：

（一）青海紅美醫(yī)管家物業(yè)服務有限公司作為綠化作業(yè)施工主體單位，應吸取事故教訓，自查整改，建立健全各項管理制度，明確公司職責及人員崗位職責，提升安全管理水平，結合安全生產專項整治三年行動，并召開事故警示教育會議，嚴格落實作業(yè)人員安全教育工作。同時，加強對日常工作當中的監(jiān)督管理，嚴格落實安全生產責任，杜絕各種人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，及時排查并采取相關安全措施消除生產安全事故隱患，防止生產安全事故再次發(fā)生。

（二）青海億揚工程機械租賃有限公司要對此次事故引起高度重視，提高安全責任意識，建立健全相關安全管理制度，并落實各項安全生產規(guī)章制度，定期召開安全生產會議強調安全注意事項，未經培訓合格人員一律不得操作高空作業(yè)車，確保之后作業(yè)中此類生產安全事故不再發(fā)生。

（三）青海物業(yè)管理行業(yè)協會要督促本行業(yè)牢固樹立安全科學發(fā)展理念，結合安全生產專項整治三年行動，嚴格落實安全生產責任制度，加強重點區(qū)域、重點部位安全隱患排查，組織協調為企業(yè)提供的各類安全生產專業(yè)的培訓工作，協助企業(yè)做好內部全員培訓計劃和安排，將安全生產工作納入到評優(yōu)考核當中，全面提高本行業(yè)領域安全生產責任意識，有效防范和遏制生產安全事故發(fā)生。