2020年11月18日10時50分許，位于云浮市新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)一幢自建房發(fā)生一起一名施工人員高處墜落事故，導致該名施工人員當場死亡。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2020年11月20日，新興縣人民政府成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣人力資源社會保障局、縣自然資源局、縣住房城鄉(xiāng)建設局、縣總工會、新城鎮(zhèn)等單位派員組成的新興縣新城鎮(zhèn)“11·18”一般高處墜落事故調查組（《新興縣人民政府辦公室關于成立新興縣新城鎮(zhèn)“11·18”一般高處墜落事故調查組的通知》（新府辦函〔2020〕92號）），并邀請了新興縣人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、第三方鑒定和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關人員基本情況

1.陳*源，男，1979年6月15日出生，41歲，身份證號：441228197906******，身份證地址：廣東省新興縣新城鎮(zhèn)大穩(wěn)村******，住址：新興縣新城鎮(zhèn)大穩(wěn)村******，新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋所有人。

2.羅*山，男，1966年9月8日出生，54歲，身份證號：442828196609******，身份證地址：廣東省云浮市新興縣新城鎮(zhèn)黎源村******，住址：新興縣新城鎮(zhèn)黎源村******，新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋的承建商。經新興縣住房和城鄉(xiāng)建設局核實，羅*山不具備建設施工相關資質。

3.黃*元，男，1986年9月20日出生，34歲，身份證號：441224198609******，身份證地址：廣東省懷集縣甘灑鎮(zhèn)******，住址：新興縣新城鎮(zhèn)水東出租屋，新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋的建筑施工人員，本次事故的死亡人員。

4.楊*紅，女，1989年12月31日出生，30歲，身份證號：445321198912******，身份證地址：廣東省云浮市新興縣六祖鎮(zhèn)夏盧村委******，住址：新興縣六祖鎮(zhèn)夏盧村委******，新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋的建筑施工人員。

（二）事故工程基本情況

1.新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******地塊，建設用地規(guī)劃許可證號：地字第445321201******號，發(fā)證機關：新興縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局，發(fā)證日期：2019年3月18日。用地性質：商業(yè)住宅，用地面積：50平方米，用地單位：陳*源，地塊呈長方形（長10米，寬5米），準建不大于六層，首層層高4.2米，準向南拋臺1.5米，向北拋臺1.2米。

2.新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋，建設工程規(guī)劃許可證號：建字第445321-20******號，發(fā)證機關：新興縣自然資源局，發(fā)證日期：2019年5月29日。建設位置：新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******，建設單位（個人）：陳*源，建筑項目名稱:商住，建設規(guī)模:框架結構六層總建筑面積408平方米。建設施工設計單位：佛山市城匠建筑設計院有限公司，建筑分類：III類，設計建筑面積：403.25平方米，建筑層數(shù)：地上6層半，地下0層，建筑高度：14.5米（從室外地面至女兒墻頂或檐口）。經新興縣住房和城鄉(xiāng)建設局核實，陳*源該自建房建設施工未按照廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳關于調整房屋建筑和市政基礎工程施工許可證辦理限額的通知》到鎮(zhèn)政府或街道辦城市執(zhí)法部門報備。

3.陳*源（甲方）和羅*山（乙方）于2019年8月15日簽訂《建筑工程承包合同書》，協(xié)議約定甲方將新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋建筑工程承包給乙方施工，乙方按照甲方提供的圖紙施工，采取包工、包機具、包模板支頂、包排山等輔料，不包主體建筑材料的形式進行，承包單價：250元/平方米（按照實際施工每層樓面的投影面積），施工工期：自開工日計算一年。除此之外兩人未簽訂安全生產管理協(xié)議，未履行相關安全生產管理職責。

4.羅*山于2020年4月將新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋建筑的上料工程承包給黃*元，黃*元負責把水泥、沙石等建設材料搬運至樓上，承包價格為二樓范圍以內0.1元/磚塊（沙石、水泥、石灰），超出范圍的每增加一層樓增加0.02元以此類推。兩人未簽訂合同和安全生產管理協(xié)議，未履行相關安全生產管理職責。雙方通過口頭協(xié)定工價，截至事發(fā)日止羅*山已支付黃*元勞務費用約5000元。

5.黃*元于2020年11月18日臨時雇請楊*紅，安排給楊*紅的工作是在一樓輔助上料，雙方約定工資為160元/天，兩人未簽訂合同和安全生產管理協(xié)議，僅通過口頭協(xié)定工價。

6.新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋建設工程，于2019年8月16日進場施工，按合同約定工期為一年，后因新冠肺炎疫情等因素影響工期延遲，雙方口頭協(xié)議繼續(xù)按照所簽訂的合同繼續(xù)共同履行。該房屋發(fā)生事故時候，已建設到第四層（第四層已封頂），現(xiàn)場沒有設置防墜落安全防護設施，沒有設置安全警示標志。

(三)現(xiàn)場勘察情況

為還原事故發(fā)生的經過，分析事故發(fā)生的原因，事故調查組于2020年11月18日委托廣東華生司法鑒定中心對事故現(xiàn)場進場勘驗。根據(jù)廣東華生司法鑒定中心于2020年12月23日出具的《司法鑒定意見書》（粵華生司鑒中心[2020]痕鑒字第107號）結果如下：

1.施工房屋第5層可見樓頂無明顯固定吊機的物體、地面無其他重物與地面摩擦產生的痕跡、未發(fā)現(xiàn)固定物及固定物體存在過的痕跡。

2.樓頂勘驗可見：距樓頂前緣約20.00cm處隱約可見一條橫向長約66.00cm的痕跡，其左右兩側隱約可見兩條縱向長約95.00cm由脫落金屬碎屑及油污構成的平行痕跡，其末端存在一條長約66.00cm的痕跡；樓頂未發(fā)現(xiàn)吊機固定物及無固定物留存的痕跡；說明吊機曾放置在此處。

3.涉事簡易吊機情況：簡易吊機機身底座約100.00cm、寬約66.00cm，機身立柱高約120.00cm，簡易吊機吊臂長約130.00cm、測量向外伸出角度約45度。（經調查組詢問涉事人員證實，該簡易吊機為黃*元所有，進場施工時由其自行帶入）

4.結合現(xiàn)場復勘對墜落物事故前方位進行分析：事故發(fā)生前，簡易吊機擺放于距樓頂前邊緣約20cm處、吊臂以45°方向向外伸出、簡易擺放未發(fā)現(xiàn)固定物及相關痕跡；事故發(fā)生時，簡易吊機墜落過程中其立柱墜落時砸中拖運水泥袋拖車手把、其立柱砸中拖車上方的右側水泥袋并致其破裂。

5.運用物理、數(shù)學知識對事故原因進行計算分析：當操作者站位距O點大于0.63m時杠桿可保持力矩平衡，當操作者距O點小于0.63m時杠桿將向水泥方向傾斜。

6.分析說明：綜合上述勘驗分析，在吊機未進行必要的固定防護，當操作者距（支點）O點大于0.63m時杠桿可保持平衡，當操作者距O點小于0.63m時杠桿將向起吊水泥方向傾斜。起吊過程中一旦力矩失衡吊機將發(fā)生傾覆。該事故的發(fā)生原因為，施工人員在起吊操作過程中因站位不當或自身移動就會導致吊機自身力矩小于水泥上升時的吊臂力矩致使吊機前傾滑落，從而拖帶操作人員墜落。

7.分析意見：該事故符合起吊過程中因吊機未實施必要的固定防護措施，吊機吊臂力矩大于吊機自身力矩致使力矩失衡所致。

（四）相關部門監(jiān)管職責

1.新興縣住房和城鄉(xiāng)建設局：作為新興縣人民政府工作部門，負責住房城鄉(xiāng)建設監(jiān)督檢查工作，指導監(jiān)督住房城鄉(xiāng)建設行業(yè)安全生產工作。

2.新興縣新城鎮(zhèn)人民政府：負責新城鎮(zhèn)轄區(qū)內生產經營單位日常管理，承擔安全生產屬地監(jiān)督管理等工作。

二、事故發(fā)生經過、救援和善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2020年11月18日上午10時許，黃*元按照羅*山的工作安排，并約定楊*紅進入新興縣新城鎮(zhèn)沙洲開發(fā)區(qū)D1區(qū)******房屋進行施工。分工情況為：黃*元通過操作自備的簡易吊機在房屋四樓樓頂提升包裝水泥，楊*紅在一樓負責捆綁包裝水泥輔助上料。

10時50分許，黃*元在四樓樓頂操作的過程中，沒有佩戴和使用安全帶，且未采取其他防墜落安全措施的情況下，違規(guī)冒險進入未設置安全防護設施的臨邊場所開展作業(yè)。黃*元所操作的簡易吊機僅進行簡易擺放而基座沒有進行固定，黃*元在操作吊機提升包裝水泥過程中，由于吊機吊臂力矩大于吊機自身力矩致使力矩失衡，導致黃*元被吊機拖帶從事故房屋四樓樓頂墜落至一樓地面。

11時03分許，救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員在現(xiàn)場對黃*元進行搶救，經過醫(yī)護人員核實黃*元已當場死亡。

（二）應急救援情況

11時30分許接到事故報告后，各有關部門迅速行動趕赴現(xiàn)場，新興縣應急管理局、新興縣公安局、新興縣住房和城鄉(xiāng)建設局、新興縣新城鎮(zhèn)人民政府第一時間派員前往事故現(xiàn)場，了解有關情況，并按有關程序上報事故情況。新興縣人民政府高度重視，迅速成立事故調查組，要求各部門緊密合作，科學研判事故發(fā)生原因，做好事故調查及善后工作。經評估，事故發(fā)生后，事故救援先期響應迅速、現(xiàn)場處置得當、救援行動開展有序，事故應急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，死者黃*元的家屬對死者死因無異議，死者家屬情緒穩(wěn)定，善后處理工作正在有序進行中。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）死亡人員情況

該起事故造成一人死亡，死者黃*元，男，1986年9月20日出生，34歲，漢族，公民身份號碼：441224198609******，身份證地址：廣東省懷集縣甘灑鎮(zhèn)******。根據(jù)新興縣人民醫(yī)院11月18日出具的《120出診記錄表》，死亡原因診斷為：重型顱腦損傷，急性循環(huán)衰竭。目前死者遺體已火化，善后處理工作正在處理當中。

（二）直接經濟損失

截至目前，因事故涉事各方未簽訂任何賠償協(xié)議，故直接經濟損失金額未能核算。

四、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故原因、性質和類型，事故調查組進行了詳細的調查詢問取證工作，并聘請第三方鑒定機構對事故現(xiàn)場進行司法鑒定，基本還原了事故的經過和查清了事故原因以及性質。

（一）直接原因

黃*元安全意識淡薄，沒有佩戴和使用安全帶，且未采取其他防墜落安全措施的情況下，違規(guī)冒險進入未設置安全防護設施的臨邊場所開展高空作業(yè)，起吊過程中因所操作的簡易吊機僅進行簡易擺放未實施必要的固定防護措施，吊機吊臂力矩大于吊機自身力矩致使力矩失衡,導致自身連同簡易吊機一起從事故房屋四樓樓頂墜落至一樓地面。

（二）間接原因

1.陳*源將本建設項目發(fā)包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人，未與承包方羅*山簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，約定各自的安全生產管理職責；未對承包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，現(xiàn)場未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.承包方羅*山不具備安全生產條件或者相應資質而承包本建設項目，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未在較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，未設置安全防護設施。

（三）事故性質認定

經事故調查組認定，該事故是由于作業(yè)人員違章作業(yè)導致發(fā)生的，是一起生產安全責任事故，其事故等級屬于一般事故。

四、事故責任認定及有關責任人處理意見建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規(guī)定，建議對新興縣新城鎮(zhèn)“11·18”一般高處墜落事故有關責任人員及單位作如下處理：

（一）單位

1.新興縣住房和城鄉(xiāng)建設局：經事故調查組調查，該局切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，組建分片監(jiān)督隊伍，強化常態(tài)化網格管理，特別是在施工關鍵環(huán)節(jié)加強現(xiàn)場檢查和指導。今年以來加強落實民房監(jiān)管和強化各主體責任，對發(fā)現(xiàn)的問題及時一次性告知施工單位及屋主，對存在違反民房安全強制性標準、技術規(guī)范的予以制止，發(fā)出限期改正指令書并督促落實，對拒不整改的或存在嚴重安全隱患的民房，對其物料提升機和電表依規(guī)申請拆除。全年共出動執(zhí)法人員912人次，發(fā)出安全隱患整改通知書149份，提出整改意見及消除隱患1346項。為切實履行“管行業(yè)必管安全”的職責，開展了實實在在的安全生產監(jiān)管工作。提供有關的安全監(jiān)管臺賬資料，提供局主要負責人多次帶隊組織各項安全生產大檢查的圖文資料。此次事故中，由于屋主私自發(fā)包給無資質施工人員，施工人員安全意識淡薄，導致事故的發(fā)生。新興縣住房和城鄉(xiāng)建設局在該起事故中沒有行業(yè)安全監(jiān)管責任落實不到位的責任。

2.新興縣新城鎮(zhèn)人民政府：經事故調查組調查，新城鎮(zhèn)人民政府的履職情況，新城鎮(zhèn)人民政府在今年開展的全鎮(zhèn)安全生產大檢查工作中，能結合本轄區(qū)企業(yè)安全生產的實際，制定了各專項方案并及時印發(fā)至鎮(zhèn)內各企業(yè)，同時與企業(yè)簽訂了《企業(yè)安全生產責任書》，召開相關安全生產工作會議研究部署了安全生產有關工作。制定了各專項方案并組織實施，具備有關的安全監(jiān)管臺帳資料，提供有鎮(zhèn)政府主要負責人多次帶隊組織各項安全生產大檢查的圖文資料。新城鎮(zhèn)人民政府在該起事故中沒有安全生產屬地監(jiān)管責任落實不到位的責任。

（二）人員

1.黃*元：黃*元安全意識淡薄，沒有佩戴和使用安全帶，且未采取其他防墜落安全措施的情況下，違規(guī)冒險進入未設置安全防護設施的臨邊場所開展高空作業(yè)，起吊過程中因所操作的簡易吊機僅進行簡易擺放未實施必要的固定防護措施，吊機吊臂力矩大于吊機自身力矩致使力矩失衡,導致自身連同簡易吊機一起從事故房屋四樓樓頂墜落至一樓地面。黃*元上述違章作業(yè)行為導致了事故發(fā)生，對本次事故負有主要責任，但鑒于黃*元在本次事故中已死亡，建議不再追究其事故責任。

2.陳*源：將本建設項目發(fā)包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人，未與承包方羅*山簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，約定各自的安全生產管理職責；未對承包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，現(xiàn)場未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。上述行為是導致事故發(fā)生的原因之一，陳*源負有發(fā)包工程安全生產管理不到位的責任。

上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條相關規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規(guī)定，建議與承包人共同承擔連帶賠償責任。

3.羅*山：不具備安全生產條件或者相應資質而承包本建設項目，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未在較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，未設置安全防護設施。上述行為導致該生產安全事故的發(fā)生，對該事故的發(fā)生負有次要責任。

上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條相關規(guī)定，依照《中華人民共和國安全生產法》第九十條之規(guī)定，建議移送公安機關立案偵查。

4.楊*紅：按照黃*元的工作安排作業(yè)，無違章作業(yè)的情形，在本次事故中無明顯過錯，不承擔本次事故的相關責任，建議不對其進行處理。

（三）其他處理意見

事故涉及其他法律責任，如相關的民事侵權法律責任等，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，建議相關行政部門督促事故相關單位明確負責人職責，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產經營活動中，要落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。為防范和杜絕生產安全事故的發(fā)生，確保生產安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

（一）建設施工單位應認真汲取事故教訓，進一步強化法律意識，相關管理人員應嚴格按照崗位職責履行安全管理責任，全面開展隱患排查治理工作，對存在的事故隱患逐一進行整改，針對零星裝飾、裝修、拆除工程，要加強現(xiàn)場和工具安裝使用等安全管理，尤其要加強簡易吊機的安裝、檢測、驗收、使用以及高處作業(yè)過程中的安全管理、規(guī)范操作，杜絕違規(guī)行為；施工單位要切實做好建設工人的安全培訓教育工作，全面提升作業(yè)人員的安全意識，在上崗作業(yè)前，必須對從業(yè)人員進行安全技術交底，堅決杜絕不安全作業(yè)行為，堅決杜絕盲目和野蠻施工；施工單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。對于零星工程，施工單位應在施工前向有關單位提交相關資料，包括施工單位資質、施工方案、施工合同、保險、作業(yè)人員身份證和操作證等，提交住建部門備案登記。

（二）建設監(jiān)管部門要加強對項目施工單位的安全管理，強化施工單位資質和相關人員資格審查，尤其是加強報備單位與實際施工單位的資質及人員資格審查，切實加強施工現(xiàn)場管理，解決以包代管的問題，加大對違法發(fā)包、轉包、分包等工程建設行為的處罰力度，切實做到先安全、后生產；建設監(jiān)管部門要加大施工現(xiàn)場的安全隱患巡查、排查力度，加強自建房工程建設的施工現(xiàn)場吊機、起重機械、腳手架，安全防護措施，安全警示標識等設施設備的安裝使用檢查力度，全面治理建設施工安全隱患；進一步強化建設、施工單位的主體責任意識，督促施工單位落實相關登記手續(xù)，嚴格按要求組織實施各項施工安全管理工作，加強日常巡查檢查力度，切實做好施工現(xiàn)場安全防護，及時消除安全隱患，堅決杜絕違章指揮和違章作業(yè)，加大對工人安全教育的檢查力度，確保安全生產教育落到實處，切實提高建設工人安全意識和安全生產基本素質。

（三）各鎮(zhèn)政府要認真汲取這次事故教訓，按照管行業(yè)必須管安全的要求，對屬地所有在建項目進行全面檢查，排查未報備零星工程，加大隱患整改治理力度，堅決打擊非法違法建設行為；要進一步加強安全生產應急救援工作的協(xié)調聯(lián)動。要結合正在開展各項安全生產大檢查活動，加強所轄區(qū)域、行業(yè)安全生產監(jiān)管力度，全面消除事故安全隱患。同時，加強安全生產輿論宣傳，著力提高全民安全生產意識，確保全縣安全生產大局穩(wěn)定。