2022年5月20日13時35分許，在和田市古江巴格鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段河南盛世永昌建設工程有限公司施工工地，一名工人在管道安裝施工過程中溝壁發(fā)生坍塌，工人全身被掩埋，經(jīng)搶救無效,造成1人死亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，組織公安、應急、住建等部門成立事故調(diào)查組對該起事故進行實地調(diào)查，調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、研究論證、綜合分析，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故原因和性質(zhì)，總結(jié)了事故教訓，提出了事故防范和整改措施及建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

1.概況：和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段。計劃開工日期2021年11月16日，計劃竣工日期2022年7月12日。

2.項目發(fā)包情況：和田市農(nóng)村飲水安全服務中心于2021年8月18日通過新疆維吾爾自治區(qū)電子招投標交易平臺發(fā)布招標公告。于2021年11月16日委托和田市玉泉水務有限責任公司實施該項目并簽訂委托書。河南盛世永昌建設工程有限公司通過招投標取得和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段，于2021年11月16日與和田市農(nóng)村飲水安全服務中心委托的和田市玉泉水務有限責任公司簽訂了建設工程施工合同，合同號為GF—2017—0201。新疆金燁工程項目管理咨詢有限公司于2021年11月5日通過中標的方式取得該項目監(jiān)理，并于2021年11月17日與和田市玉泉水務有限責任公司簽訂了水利工程施工監(jiān)理合同書。

3.其他情況說明：該項目為水利工程，為改善和田市建成區(qū)30.5萬人供水質(zhì)量。該項目在開工時期未及時向項目主管部門備案。

（二）傷亡人員基本情況

徐某某，男，漢族，1968年5月出生，2022年5月8日河南盛世永昌建設工程有限公司和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段電焊工，持有有效作業(yè)資質(zhì)證書，在本次管溝坍塌事故中死亡。

（三）項目實施單位概況

和田市農(nóng)村飲水安全服務中心，機構(gòu)類型：事業(yè)單位，法定代表人王某，經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)，注冊地址為和田市北京西路384號，統(tǒng)一社會信用代碼126532******10146D。

和田市玉泉水務有限責任公司，機構(gòu)類型：有限責任公司，法定代表人為張某某，經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)，注冊地址為新疆和田地區(qū)和田市東巴克路47號，統(tǒng)一社會信用代碼916532******10514L。

（四）事故發(fā)生區(qū)域：事故發(fā)生在和田市古江巴格鄉(xiāng)屯墾東路31號報警點（天合4號加氣站后門）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過，救援情況及善后處理情況

1.事故發(fā)生的經(jīng)過：2022年5月20日12時30分許施工至屯墾東路31號報警點（天合4號加氣站后門）工段管道對口作業(yè)時，張某某和徐某某，其兄3人正在管溝內(nèi)實施鋼管對口作業(yè)，李某某在管溝上方路面上觀察管溝內(nèi)的作業(yè)情況，并指揮3人作業(yè)。徐某某在管溝溝底，塌方的位置觀察鋼管對口情況，張某某和其兄站在鋼管上方。這時在管溝上方路面上觀察管溝內(nèi)作業(yè)的李某某發(fā)現(xiàn)徐某某左上方有石子掉落，有坍塌的危險，隨即大聲呼喊提醒管溝內(nèi)的3人迅速撤離，同時管溝南側(cè)溝壁發(fā)生坍塌，將徐某某全身掩埋。坍塌發(fā)生后，在地面上觀察作業(yè)的李某某，張某某，其兄立即跳到溝底進行施救并大聲呼救，此時正在巡邏經(jīng)過的38號警務站副站長亞某聽到呼救立即趕赴增援，撥打了110電話，并攔截下經(jīng)過此處的古江巴格鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護車進行搶救。

2.應急救援情況：事故發(fā)生后，120，110以及消防救援大隊等各支救援力量趕赴現(xiàn)場實施救援，到達現(xiàn)場后10分鐘左右將被掩埋的徐正學成功救出，對傷者進行了現(xiàn)場施救。徐某某經(jīng)送和田地區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。市住建局、應急管理局等部門趕到現(xiàn)場后立即開展調(diào)查取證，核實人員身份、傷情等信息，同時按照事故報送流程將事故情況第一時間向市委、市政府及地區(qū)應急管理局報告。

3.善后處理情況：事故發(fā)生后，河南盛世永昌建設工程有限公司積極與死者家屬商談賠償事宜。于5月23日與死者家屬達成賠償協(xié)議并簽訂了協(xié)議書和諒解書，共計賠付死者家屬170萬元。賠償協(xié)議談成后，死者于25日安葬于南山公墓。目前，死者徐某某善后工作已經(jīng)處理完畢，事故發(fā)生及其事故調(diào)查期間，未發(fā)生影響社會不穩(wěn)定的現(xiàn)象，其家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

未按照管溝開挖施工方案及安全技術(shù)交底進行施工，管溝未進行支撐防護；現(xiàn)場作業(yè)人員無視安全規(guī)定，違規(guī)作業(yè)；管溝壁在重力作用下發(fā)生局部坍塌，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.徐某某安全意識淡薄，在未充分辨識風險的情況下進入管溝內(nèi)冒險作業(yè)，管溝坍塌時躲避不及時。

2.河南盛世永昌建設工程有限公司在實施和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段工程施工過程中，未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并排查，消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。

3.未按照管溝開挖施工方案及安全技術(shù)交底進行施工，管溝未進行支撐防護。

（三）事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定和田市“5·20”管溝坍塌亡人事故為一起安全生產(chǎn)責任事故。

（四）事故等級：一般事故

四、事故責任認定和處理建議

1.河南盛世永昌建設工程有限公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條、第二十五條、第二十八條、第三十五條、第四十四條、第四十六條之規(guī)定，建議由和田市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，對河南盛世永昌建設工程有限公司給予行政處罰。

2.新疆金燁工程項目管理咨詢有限公司未嚴格履行監(jiān)理職責。在項目實施期間，未有效開展安全生產(chǎn)隱患排查監(jiān)理，未向建設單位或施工單位提出相關(guān)問題；在日常監(jiān)管中，采取口頭方式督促施工單位整改安全隱患；對事故發(fā)生區(qū)域的地質(zhì)外部環(huán)境及未做防護支撐排查不細，未能發(fā)現(xiàn)安全隱患。以上違反了《中華人民共和國建筑法》第三十二條，《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條之規(guī)定，在本次事故中，新疆金燁工程項目管理咨詢有限公司對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由水利部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予處理并報市安委辦備案。

3.和田市農(nóng)村飲水安全服務中心，作為市水利局下屬獨立事業(yè)法人單位，此項目業(yè)主方，市水利局作為行業(yè)監(jiān)管單位履行監(jiān)管職責不到位。作為項目業(yè)主單位和監(jiān)管單位，在項目實施過程中，未督促監(jiān)理公司按照程序履行監(jiān)管職責，及時排查隱患并采取有效措施消除安全隱患；對事故發(fā)生區(qū)域存在外界環(huán)境因素隱患，沒有及時發(fā)現(xiàn)分析論證；未督促施工單位按照溝開挖施工方案及安全技術(shù)交底進行施工。建議對農(nóng)村飲水安全服務中心2022年度安全生產(chǎn)考核“一票否決”；市水利局向市政府作深刻書面檢討，結(jié)果報市安委辦備案。

4.和田市玉泉水務有限責任公司受委托簽訂了工程建設合同。未嚴格落實監(jiān)管責任，與施工單位簽署的和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段《建設工程施工合同》中無有關(guān)安全生產(chǎn)的約定內(nèi)容。建議由市政府安全生產(chǎn)分管領導對和田市玉泉水務有限責任公司法人進行約談。

5.古江巴格鄉(xiāng)人民政府履行屬地監(jiān)管職責不到位，未按照職責對本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查。該項目于2022年5月6日施工到屯墾東路31號報警點（天合4號加氣站后門）工段時未及時向古江巴格鄉(xiāng)人民政府備案。古江巴格鄉(xiāng)人民政府未對轄區(qū)內(nèi)施工的和田市城市供水水源地置換建設項目第三（施工）標段施工工地進行監(jiān)督管理。建議古江巴格鄉(xiāng)人民政府向市政府作深刻書面檢討，結(jié)果報市安委辦備案。

五、事故防范和整改措施建議

1.河南盛世永昌建設工程有限公司應當深刻汲取事故教訓，健全并有效落實本單位安全生產(chǎn)責任制，確保各級負責人，安全管理人員，作業(yè)人員有效落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn)投入的有效實施，制定安全教育培訓計劃并認真組織實施，加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)規(guī)章制度，操作規(guī)程的教育培訓，加強施工現(xiàn)場安全監(jiān)管和隱患排查治理工作力度。

2.和田市農(nóng)村飲水安全服務中心應當正確履行安全生產(chǎn)管理職責，在工程項目發(fā)包，管理，監(jiān)督工作中，嚴格執(zhí)行和落實國家，行業(yè)以及地方有關(guān)安全生產(chǎn)工作的法律，法規(guī)以及標準，規(guī)范的規(guī)定，確保工程項目安全費用的提取和有效投入使用，保障水利，水務工程的安全實施。

3.和田市玉泉水務有限責任公司應當認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，在實施本公司以及受委托實施的工程項目中，依法依規(guī)簽署有關(guān)工程項目的合同，法律文件，并認真審核，審查有關(guān)單位，人員的資質(zhì)，并監(jiān)督施工單位履行好安全生產(chǎn)主體責任，對施工現(xiàn)場以及施工人員相關(guān)安全措施的落實予以督促。

4.和田市水利局應當積極主動履行行業(yè)監(jiān)管職責，依法依規(guī)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，深入貫徹落實習近平法治思想，積極響應國家，自治區(qū)有關(guān)依法治國，依法治疆的工作部署，履行部門執(zhí)法監(jiān)督責任，依法依規(guī)對行業(yè)（領域）安全生產(chǎn)工作實施監(jiān)管。

5.古江巴格鄉(xiāng)人民政府要進一步強化屬地管理責任意識，開展轄區(qū)內(nèi)建筑施工領域?qū)ｍ椪?，積極與行業(yè)主管部門溝通，動態(tài)掌握轄區(qū)內(nèi)各類建筑施工企業(yè)的開工情況，同時要加強監(jiān)管人員專業(yè)能力，提高安全監(jiān)督檢查水平，對建筑施工中的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查做到全覆蓋。