2020年7月1日13時43分許，金東區(qū)東湄公園項目工地一臺塔吊在安裝過程中發(fā)生倒塌，造成現(xiàn)場2名工人受傷，其中1名工人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，事故直接經(jīng)濟損失約78萬元。

2020年7月7日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準成立了由區(qū)應急管理局為組長單位，金東公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)住建局、多湖街道辦事處為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)察委及相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過反復現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，并結(jié)合專業(yè)檢測機構(gòu)出具的《金東區(qū)東湄公園項目塔機倒塌事故技術(shù)鑒定報告》，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議及加強事故防范的整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

項目概況：金東區(qū)東湄公園項目規(guī)劃總占地面積102044.6㎡，建筑占地面積10203.53㎡，建筑總面積23711.71㎡，其中地上建筑面積13427.29㎡，地下建筑面積10284.42㎡，景觀綠化及其他配套設施占地面積91841.07㎡。計劃通過在原有建筑基礎上改造、新建，建成以留學生創(chuàng)業(yè)園為核心的主題公園，項目總投資約1.5億元。2020年4月9日立項備案，項目代碼為2020-330703-48-03-117146；2020年6月6日，通過公開招標方式確定中標聯(lián)合體單位分別為天尚設計集團有限公司（牽頭單位）、上海興筑建筑設計有限公司、核工業(yè)金華建設集團有限公司；2020年6月24日，該項目辦理建筑工程施工許可證，證書編號：330703202006240102。

建設單位：金華市金東城市建設投資集團有限公司，法定代表人呂某平，類型為有限責任公司（國有獨資），注冊資本陸億元整，成立于2001年9月7日，營業(yè)期限至長期。經(jīng)營范圍為城市基礎設施建設、維護，城鎮(zhèn)土地開發(fā)、建設，城中村改造，保障房項目建設，城鎮(zhèn)基礎配套設施建設，房地產(chǎn)投資與開發(fā)、銷售，土地整理項目投資開發(fā)以及國家法律法規(guī)政策允許的其他項目投資。

施工單位：核工業(yè)金華建設集團有限公司,法定代表人金某東，類型為其他有限責任公司，注冊資本貳億伍仟陸佰萬元整。經(jīng)營范圍為市政公用工程、房屋建筑工程、礦山工程、水利水電工程施工總承包、地基與基礎工程、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、隧道工程、建筑裝飾裝修與智能化工程、建筑幕墻工程與設計、城市園林綠化工程施工、爆破與拆除工程承包、地質(zhì)災害治理與勘查、生態(tài)保護工程施工與服務、環(huán)境應急治理服務、房地產(chǎn)開發(fā)與銷售等，營業(yè)期限為1988年8月11日至長期。該公司具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書，相關(guān)資質(zhì)等級均為壹級，證書編號：D133081289，有效期為2021年6月1日；建筑施工安全生產(chǎn)許可證發(fā)證時間為2005年1月14日，編號為（浙）JZ安許證字[2005]070323，有效期至2023年1月13日。2020年6月6日，通過公開招標方式取得金東區(qū)東湄公園施工項目，主要承擔該項目設計范圍內(nèi)的所有綠化工程、景觀小品、鋪裝、建筑工程、安裝工程、室外工程等施工。

監(jiān)理單位：浙江雙圓工程監(jiān)理咨詢有限公司，法定代表人姜某軍，類型為有限責任公司，注冊資本壹仟萬元整，營業(yè)期限為2001年5月21日至長期，經(jīng)營范圍為工程監(jiān)理，工程造價咨詢服務、工程招標代理服務、政府采購及物資采購代理服務、工程全過程服務、工程代建及項目管理、工程設計、房屋建筑工程、市政公用工程、建筑裝飾裝修工程施工、園林綠化工程施工。2020年6月16日，通過公開招標方式取得金東區(qū)東湄公園項目工程總監(jiān)項目，簽約合同價為161.3萬元，負責該工程施工階段全過程監(jiān)理與相關(guān)服務，包括但不限于工程設計范圍內(nèi)的所有綠化工程、景觀小品、鋪裝、建筑工程、安裝工程、室外工程等施工的監(jiān)理。

塔吊租賃及安裝單位：金華利安起重設備安裝有限公司，法定代表人嚴某楓，類型為其他有限責任公司，注冊資本肆佰伍拾萬元整，營業(yè)期限為2003年9月10日至2053年9月9日，經(jīng)營范圍為起重設備安裝工程專業(yè)承包、機施吊裝、起重機械租賃。該公司具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書，起重設備安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)為貳級，證書編號：D233032914，有效期為2021年2月3日；安全生產(chǎn)許可證發(fā)證時間為2011年4月6日，編號為（浙）JZ安許證字[2011]070683，有效期至2023年3月5日。其下屬有五個分公司，分別為一、二、三、五、六分公司，事故塔吊安裝隊為第五分公司管理，負責人吳某玲，安裝隊長黃某耀。第五分公司類型為其他有限責任公司分公司，營業(yè)期限為2018年5月9日至長期，分公司在總公司經(jīng)營范圍內(nèi)從事起重設備安裝工程施工、機施吊裝及起重機械租賃。

事故塔吊為安裝隊長黃某耀與金東區(qū)東湄公園項目部執(zhí)行經(jīng)理余某江及材料員王某聯(lián)系并達成口頭租賃協(xié)議，未簽訂正式租賃合同。金華利安起重設備安裝有限公司已編制塔吊安裝專項施工方案及安全事故應急救援預案，并完成內(nèi)部審批手續(xù)，但未按程序上報項目方、監(jiān)理方審核。

事故塔吊情況：事故塔吊產(chǎn)權(quán)為金華利安起重設備安裝有限公司，由浙江虎霸建設機械有限公司生產(chǎn)制造，型號為QTZ80（H6010）。塔吊起升高度：獨立式40m，附著式200m；塔吊自重：獨立式33.5t?，附著式84.5t；最大起重量為6t,臂端最大起重量為1t；工作幅度最大60m，最小2.5m；電機電源額定電壓380V,頻率50HZ，功率34.7KW。出廠日期為2019年6月5日，編號為A1905297，設備代碼:43101060620190562，出廠時隨車有安裝使用說明書及注意事項等附件。

二、事故現(xiàn)場及死者情況

事發(fā)地點為金東區(qū)東湄公園項目工地北側(cè)塔吊位置，塔吊底座與鋼筋砼基礎預埋螺桿完全分離。鋼筋砼基礎平臺西側(cè)8根M39mm預埋螺桿外露螺紋部位向西彎曲，螺紋有磨損；東側(cè)8根M39mm預埋螺桿外露螺紋部位未見明顯損壞痕跡。鋼筋砼基礎平臺上有16顆散落的42mm螺帽及16塊墊片，32顆用尼龍繩捆綁未拆開的42mm舊螺帽，邊上還有一把電動扳手和一把固定扳手。塔身向西北方向倒塌，長度約20m，其中第一節(jié)過渡節(jié)長3m，四節(jié)標準節(jié)長12m，塔頂部分長約5m；平衡臂已變形，現(xiàn)場地面有兩塊配重塊；平衡臂東側(cè)約10m處有一輛型號為中聯(lián)QY25V的吊車；起重臂長為60m，朝西南方向倒塌，駕駛室及前臂部分已變形。塔頂部分壓在工地鋼筋棚東側(cè)，導致鋼筋棚向西側(cè)倒塌；鋼筋棚用腳手架鋼管搭建，長約10m，寬約5m，高約5m，頂部為藍面灰底彩鋼瓦。鋼筋棚邊上有一輛五十鈴牌皮卡車，車右前引擎蓋及擋風玻璃被倒塌塔頂連接桿砸中損壞;鋼筋棚北側(cè)約5m處為工地臨時項目部。

死者黃某軒，女，重慶彭水縣人；傷者王某章，男，重慶彭水縣人；兩人均系施工方核工業(yè)金華建設集團有限公司鋼筋工。

三、事故經(jīng)過及現(xiàn)場救援情況

2020年6月24日，塔吊安裝隊長黃某耀及安裝工張某洋、余某星按照前期與金東區(qū)東湄公園項目施工方材料員王某約定的時間到項目工地，將16根型號為M39mm的預埋螺桿安裝到塔吊鋼筋砼基礎內(nèi)，并計劃7月初安裝塔吊。7月1日7時許，黃某耀及安裝工張某洋、黃某亮、余某星到達金東區(qū)東湄公園項目施工現(xiàn)場。隨后，安全員周某仙、司索工張某、電工王某友、吊車司機許某民及部分塔吊設備陸續(xù)進場到位，黃某耀、周某仙組織進行了現(xiàn)場技術(shù)交底及其他安裝準備工作。8時許，在未向項目施工方上報審核專項安裝方案及相關(guān)資料、雙方現(xiàn)場安全管理未進行對接并確定安全警戒范圍的情況下，黃某耀組織張某洋、黃某亮、余某星及許某民開始安裝塔吊過渡節(jié)及標準節(jié)。在黃某耀的組織下，其他安裝工一起配合把過渡節(jié)與預埋螺桿連接，并在每根螺桿上用一顆螺帽及一塊墊片進行了固定。然后，現(xiàn)場安裝人員繼續(xù)安裝塔吊其他部件，黃某耀在塔吊下方協(xié)調(diào)指揮。12時許，除平衡臂五塊配重未安裝外，塔吊其余部分基本完成。13時30分許，吃過午飯，黃某亮出去買水；王某友在整理電纜線；黃某耀、張某、周某仙因事在工地門口；許某民在吊車附近；鋼筋棚內(nèi)王某章、黃某軒兩人正在作業(yè)。此時，張某洋與余某星開始爬上塔吊，準備等其他人員到位后安裝其余配重塊。13時43分許，張某洋爬到平衡臂上等余某星到駕駛室調(diào)整塔臂角度，讓平衡臂朝向吊車方向以便吊裝配重塊。當余某星剛調(diào)整好塔臂角度正走出駕駛室時，塔吊開始向西北方向傾斜，在塔吊倒塌過程中張某洋、余某星借機逃離。塔吊塔頂部分砸倒西北側(cè)鋼筋棚，導致正在里面作業(yè)的王某章、黃某軒被壓。

接應急聯(lián)動警情后，金東公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)消防救援大隊、區(qū)住建局、多湖街道辦事處等單位第一時間趕到現(xiàn)場參與救援，兩名被壓人員第一時間被救出并就近送到醫(yī)院搶救，鋼筋工黃某軒因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡，王某章左腳拇指受輕微傷。救援期間，區(qū)應急管理局立即啟動應急預案，通知區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)監(jiān)察委相關(guān)人員趕往事故現(xiàn)場，并召集相關(guān)單位對事故上報、調(diào)查、善后處理等有關(guān)工作進行了現(xiàn)場布置。

四、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場勘察、筆錄調(diào)查、資料查證、專家論證及技術(shù)分析，導致事故發(fā)生的原因是：

（一）直接原因

現(xiàn)場安裝工在安裝塔吊固定螺帽時，使用的螺帽與鋼筋砼基礎預埋螺桿不匹配，且未按標準數(shù)量安裝螺帽，使得塔吊底座與鋼筋砼基礎預埋螺桿無法緊固。當操作工在調(diào)整塔吊角度時，預埋螺桿受力改變且不均衡，部分螺牙開始塑性變形，因螺桿與螺帽的螺牙接觸面小，固定螺帽緊固力嚴重不足而被拉脫，塔吊底座與螺桿脫離，導致塔吊整體倒塌。

（二）間接原因

1.金華利安起重設備安裝有限公司未按程序上報、審核并實施安裝專項施工方案，生產(chǎn)安全事故隱患排查制度不健全，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；員工崗前教育培訓缺失，未建立日常安全教育培訓檔案并如實記錄；教育和督促員工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，未及時有效的向從業(yè)人員告知崗位存在的危險因素、防范措施。

2.金華利安起重設備安裝有限公司法定代表人嚴某楓未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全；對下屬單位安全生產(chǎn)及消除生產(chǎn)安全事故隱患工作的督促、檢查未落實。

3.金華利安起重設備安裝有限公司第五公司負責人吳某玲對安裝項目中安全隱患督促、檢查不到位；員工安全生產(chǎn)教育培訓及管理制度不健全；對塔吊安裝安全管理中存在的漏洞未采取相關(guān)措施進行防范。

4.金華利安起重設備安裝有限公司第五公司安裝隊長黃某耀安全意識嚴重缺乏，技術(shù)交底流于形式，現(xiàn)場管理工作嚴重失職，對預埋螺桿與固定螺帽型號核對檢查未落實；在安裝過程中嚴重違反塔吊安裝安全管理規(guī)定，明知塔吊鋼筋砼基礎每根連接螺桿必須安裝雙螺帽雙墊片，但其還是組織在只安裝了單螺帽單墊片的情況下進行安裝作業(yè)。

5.金華利安起重設備安裝有限公司現(xiàn)場安全員周某仙現(xiàn)場安全檢查不到位，技術(shù)交底不全面，職責不清，未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，對安裝工違規(guī)作業(yè)行為未進行制止。

6.核工業(yè)金華建設集團有限公司現(xiàn)場管理不到位，未按規(guī)定審核安裝專項方案及設置安全警示標志；對進場施工人員的考勤、審核未落實；未嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度并如實記錄，并采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)、清除事故隱患。

7.核工業(yè)金華建設集團有限公司項目執(zhí)行經(jīng)理余某江，未認真履行現(xiàn)場管理職責，對本單位安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對塔吊安裝手續(xù)不齊全、相關(guān)程序不到位的情況未采取有效措施及時制止。

8.核工業(yè)金華建設集團有限公司項目現(xiàn)場安全員金某忠，安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督管理缺位，未認真檢查現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出建議。

9.浙江雙圓工程監(jiān)理咨詢有限公司總監(jiān)趙某威未切實履行安全監(jiān)理職責，對塔吊安裝未按程序上報審核專項方案、現(xiàn)場未設置安全警戒標志及現(xiàn)場施工人員管理不到位等情況未能及時采取有效措施督促項目方整改到位并上報。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理意見

（一）金華利安起重設備安裝有限公司第五公司安裝隊長黃某耀安全意識嚴重缺乏，技術(shù)交底流于形式，現(xiàn)場管理工作嚴重失職，對預埋螺桿與固定螺帽型號核對檢查未落實；在安裝過程中嚴重違反塔吊安裝安全管理規(guī)定，明知塔吊鋼筋砼基礎每根連接螺桿必須安裝雙螺帽雙墊片，但其還是組織在只安裝了單螺帽單墊片的情況下進行安裝作業(yè)。對本次事故的發(fā)生負有直接責任，建議由司法機關(guān)立案審查。

（二）金華利安起重設備安裝有限公司未按程序上報、審核并實施安裝專項施工方案，生產(chǎn)安全事故隱患排查制度不健全，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；員工崗前教育培訓缺失，未建立日常安全教育培訓檔案并如實記錄；教育和督促員工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，未及時有效的向從業(yè)人員告知崗位存在的危險因素、防范措施。對本次事故的發(fā)生負有主要責任，建議由金華市金東區(qū)應急管理局對其予以行政處罰。

（三）金華利安起重設備安裝有限公司法定代表人嚴某楓未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全；對下屬單位安全生產(chǎn)及消除生產(chǎn)安全事故隱患工作的督促、檢查未落實。對本次事故的發(fā)生負有領導責任，建議由金華市金東區(qū)應急管理局對其予以行政處罰。

（四）金華利安起重設備安裝有限公司第五公司負責人吳某玲對安裝項目中安全隱患督促、檢查不到位；員工安全生產(chǎn)教育培訓及管理制度不健全；對塔吊安裝安全管理中存在的漏洞未采取相關(guān)措施進行防范。對本次事故的發(fā)生負有管理責任，責成金華利安起重設備安裝有限公司按照《合同法》和公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理并報事故調(diào)查組備案。

（五）金華利安起重設備安裝有限公司現(xiàn)場安全員周某仙現(xiàn)場安全檢查不到位，技術(shù)交底不全面，職責不清，未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，對安裝工違規(guī)作業(yè)行為未進行制止。對本次事故的發(fā)生負有管理責任，建議由金華市金東區(qū)應急管理局對其予以行政處罰。

（六）核工業(yè)金華建設集團有限公司現(xiàn)場管理不到位，未按規(guī)定審核安裝專項方案及設置安全警示標志；對進場施工人員的考勤、審核未落實；未嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度并如實記錄，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)、清除事故隱患。對本次事故的發(fā)生負有一定責任，建議由金華市金東區(qū)應急管理局對其予以行政處罰。

（七）核工業(yè)金華建設集團有限公司項目執(zhí)行經(jīng)理余某江，未認真履行現(xiàn)場管理職責，對本單位安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對塔吊安裝手續(xù)不齊全、相關(guān)程序不到位的情況未采取有效措施及時制止。對本次事故的發(fā)生負有管理責任，建議由金華市金東區(qū)應急管理局對其予以行政處罰。

（八）核工業(yè)金華建設集團有限公司項目現(xiàn)場安全員金某忠，安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督管理缺位，未認真檢查現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出建議。對本次事故的發(fā)生負有管理責任，責成核工業(yè)金華建設集團有限公司按照《合同法》和公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理并報事故調(diào)查組備案。

（九）浙江雙圓工程監(jiān)理咨詢有限公司總監(jiān)趙某威未切實履行安全監(jiān)理職責，對塔吊安裝未按程序上報審核專項方案、現(xiàn)場未設置安全警戒標志及現(xiàn)場施工人員管理不到位等情況未能及時采取有效措施督促項目方整改到位并上報。對本次事故的發(fā)生負有監(jiān)理責任，責成浙江雙圓工程監(jiān)理咨詢有限公司按照《合同法》和公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理并報事故調(diào)查組備案。

七、事故防范及整改措施

金東區(qū)東湄公園項目“7.1”生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，充分暴露了各相關(guān)責任單位主體責任缺失、履職不到位及安全意識淡薄的問題，給我區(qū)建筑領域安全生產(chǎn)工作再次敲響了警鐘，針對存在的問題，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全責任事故，提出以下防范整改措施建議：

（一）責成金華利安起重設備安裝有限公司進一步建立健全各項安全管理制度，加強員工崗前及日常安全教育培訓工作。嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，加強對下屬單位及安裝隊伍的監(jiān)督與管理，并組織一次專項安全警示教育，深刻吸取事故教訓，進一步增強員工的安全意識，提高事故防范能力。

（二）責成核工業(yè)金華建設集團有限公司對在建工程進行一次全面事故隱患大排查，扎實做好事故隱患排查整改工作，徹底消除施工現(xiàn)場安全隱患。尤其是對起重機械的安裝、使用、維護保養(yǎng)等作業(yè)進行專項排查，加強與安裝單位溝通協(xié)調(diào)，嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，嚴禁違規(guī)組織施工及安裝，扎實做好設備的安全保障工作。

（三）責成金華市金東城市建設投資集團有限公司要切實履行對項目的管理職責，加強對項目施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，杜絕不按專項施工方案施工、盲目搶進度、危險性較大分部分項工程未按程序編審并實施專項施工方案等違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保工程建設安全。

（四）責成浙江雙圓工程監(jiān)理咨詢有限公司要扎實履行項目監(jiān)督管理職責，進一步健全事故隱患排查治理制度，采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對發(fā)現(xiàn)的各類隱患要督促施工單位整改到位，相關(guān)排查整改情況要如實記錄并及時通報。

（五）要求建設主管部門、街道要嚴格落實行業(yè)監(jiān)管及屬地管理責任，把各級關(guān)于安全生產(chǎn)的指示精神傳達并貫徹落實到實處，進一步加強建設領域的打非治違工作，加大監(jiān)督檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，督促企業(yè)及時整改到位，形成閉環(huán)管理。

建設主管部門及其他調(diào)查組成員單位根據(jù)事故調(diào)查情況，依據(jù)各自職責對有關(guān)責任單位及人員進行相應處理。