2016年11月11日上午9時(shí)50分許，濰坊恒安熱電有限公司在進(jìn)行鍋爐引風(fēng)機(jī)后主煙道與2#脫硫除塵塔入口煙道對接施工過程中發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失168.88萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安消防大隊(duì)、區(qū)環(huán)保局、區(qū)經(jīng)信局、區(qū)住建局和鳳凰街道等部門單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,?聘請了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和市政府《關(guān)于進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)工作的若干意見》（濰政字[2015]20號(hào)）“一案六查”的要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1、項(xiàng)目建設(shè)單位：濰坊恒安熱電有限公司成立于2004年2月4日，位于濰坊市坊子區(qū)北海路西側(cè)，企業(yè)類型有限責(zé)任公司（中外合資），注冊資本1200萬美元，法定代表人許清流。主要從事供熱、供電（企業(yè)自用）服務(wù)。

2、項(xiàng)目施工單位：濰坊俊宇機(jī)電有限公司成立于2014年6月19日，位于濰坊市坊子區(qū)長寧街66號(hào)1號(hào)樓，企業(yè)類型有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊資本200萬元，法定代表人徐文俊。主要從事機(jī)電及機(jī)電配件、電力設(shè)備加工安裝；水電暖安裝。未取得環(huán)保工程和機(jī)電工程承包施工資質(zhì)。

（二）工程發(fā)包情況

2016年6月13日，濰坊恒安熱電有限公司與濰坊俊宇機(jī)電有限公司簽訂了《1*110T+3*75T鍋爐引風(fēng)機(jī)至脫硫—濕電塔聯(lián)通煙道工程總承包合同》，由濰坊俊宇機(jī)電有限公司負(fù)責(zé)整個(gè)工程的設(shè)計(jì)、制造、安裝，工程總價(jià)468萬元。

（三）工程概況

該工程主要包括原鍋爐引風(fēng)機(jī)的拆除、新購引風(fēng)機(jī)的安裝調(diào)試（含基礎(chǔ)拆除新建）、引風(fēng)機(jī)至脫硫-濕電塔煙道的制作安裝、煙道支架及其基礎(chǔ)的制作和安裝、煙道門和膨脹的采購、原脫硝桁架高度下移等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月11日上午6:30上工后，施工隊(duì)長李紹發(fā)安排時(shí)帥奇、葉兵、石鵬飛、苗東陽四名作業(yè)人員到距地面高約13米，脫硫除塵塔外北側(cè)約2米處，進(jìn)行3號(hào)、4號(hào)鍋爐引風(fēng)機(jī)后主煙道與脫硫除塵塔入口煙道對接作業(yè)，主要作業(yè)內(nèi)容是對煙道和脫硫塔連接處的縫隙進(jìn)行焊接補(bǔ)縫。在9:50左右，脫硫塔發(fā)生火災(zāi)，造成一名濰坊恒安熱電有限公司現(xiàn)場監(jiān)督人員燒傷死亡。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

火災(zāi)發(fā)生后，現(xiàn)場人員于9:54分撥打“119”救援電話，9：56分區(qū)公安消防大隊(duì)6輛消防車到達(dá)現(xiàn)場，120急救車也到達(dá)現(xiàn)場待命。坊子區(qū)政府接到報(bào)告后，區(qū)委區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即到達(dá)現(xiàn)場，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場指揮部指揮滅火和救援，協(xié)調(diào)高噴車和云梯車增援，將一名傷員救出后立即送往坊子區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，于當(dāng)天下午召開專門會(huì)議安排事故調(diào)查處理、善后及全區(qū)安全生產(chǎn)工作，要求全力做好遇難親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

（三）善后處理情況

區(qū)政府成立了由鳳凰街道、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)信局、區(qū)公安分局等部門組成的善后工作小組協(xié)調(diào)善后賠償工作，目前善后賠償工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

濰坊俊宇機(jī)電有限公司在未取得施工資質(zhì)的情況下，違法違規(guī)組織施工。違反動(dòng)火作業(yè)和有限空間作業(yè)管理規(guī)定，安排施工人員進(jìn)行作業(yè)，在電焊、氣割操作過程中產(chǎn)生的火種濺落到脫硫塔內(nèi)壁的抗腐蝕易燃材料上引發(fā)火災(zāi)，是造成這次事故的直接原因。

（二）間接原因

1、施工、建設(shè)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

①施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未取得工程承包和施工資質(zhì)，違法違規(guī)組織施工。

濰坊俊宇機(jī)電有限公司違反《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》，未取得環(huán)保工程、機(jī)電工程承包和施工資質(zhì)，不具備施工條件。施工時(shí)未辦理動(dòng)火作業(yè)、交叉作業(yè)、有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行危險(xiǎn)危害因素風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全技術(shù)交底，未對工人進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)，安全檢查流于形式，違規(guī)違章操作現(xiàn)象普遍存在。主要負(fù)責(zé)人、安全員、項(xiàng)目經(jīng)理、施工隊(duì)長未取得工程管理相應(yīng)的資格證書，不具備基本的安全管理能力。

②建設(shè)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目違規(guī)發(fā)包，對承包單位安全管理不到位

濰坊恒安熱電有限公司作為建設(shè)單位，在進(jìn)行項(xiàng)目發(fā)包時(shí)未嚴(yán)格審查承包單位資質(zhì)，將1*110T+3*75T鍋爐引風(fēng)機(jī)至脫硫—濕電塔聯(lián)通煙道工程發(fā)包給不具備相應(yīng)承包施工資質(zhì)的濰坊俊宇機(jī)電有限公司。在對施工單位的危險(xiǎn)作業(yè)管理存在隨意辦理作業(yè)審批，只審批不檢查等問題。對施工單位的安全管理、安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作存在不全面、不到位等問題。

2、有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，監(jiān)管不力

（1）鳳凰街道作為屬地監(jiān)管部門，落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”職責(zé)不到位，對建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督管理不到位，履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不到位，開展安全教育培訓(xùn)工作不到位，組織開展隱患排查及監(jiān)督整改工作不到位，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

（2）區(qū)住建局作為建設(shè)工程主管部門，對項(xiàng)目發(fā)包、資質(zhì)管理工作監(jiān)督檢查不到位。

（3）區(qū)發(fā)改局作為企業(yè)安全生產(chǎn)主管部門，對企業(yè)的安全檢查、隱患整改、安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位。

綜上所述，濰坊恒安熱電有限公司?“11.11”火災(zāi)事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）移交司法機(jī)關(guān)處理人員建議

1、徐文俊，濰坊俊宇機(jī)電有限公司總經(jīng)理，法定代表人。明知本單位不具備工程承包施工資質(zhì)仍違規(guī)承包工程，非法組織施工，且未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，疏于對施工現(xiàn)場管理，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪。

2、佘興國，濰坊俊宇機(jī)電有限公司項(xiàng)目經(jīng)理。對整個(gè)工程項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)，疏于對建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作的管理，落實(shí)安全檢查、安全教育培訓(xùn)、安全施工、危險(xiǎn)作業(yè)等安全措施不到位，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪。

3、李紹發(fā)，濰坊俊宇機(jī)電有限公司施工隊(duì)長。負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場具體工作安排及管理，未按規(guī)定落實(shí)安全檢查、安全教育培訓(xùn)、隱患治理、風(fēng)險(xiǎn)管控、安全施工等工作措施，違規(guī)安排人員進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪。

4、時(shí)帥奇，現(xiàn)場施工作業(yè)人員。違規(guī)進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

5、葉兵，現(xiàn)場施工作業(yè)人員。違規(guī)進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

6、石鵬飛，現(xiàn)場施工作業(yè)人員。違規(guī)進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

7、苗東陽，現(xiàn)場施工作業(yè)人員。違規(guī)進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。

（二）有關(guān)部門相關(guān)人員處理建議

1、王洪海，中共黨員，鳳凰街道黨工委副書記、主任。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在安全生產(chǎn)日常管理方面，落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”責(zé)任不到位，對分管負(fù)責(zé)人及相關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)督促不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話處理。

2、于璐,鳳凰街道安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室副主任，對分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作督導(dǎo)不力，組織開展隱患排查整改、安全教育培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)管控等工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予免予紀(jì)律處分處理。

3、楊玉強(qiáng)，中共黨員，區(qū)住建局副局長、建工處主任，對建設(shè)工程領(lǐng)域項(xiàng)目發(fā)包、資質(zhì)管理等工作監(jiān)督管理不到位，開展建設(shè)工程領(lǐng)域“打非治違”力度不夠，督導(dǎo)相關(guān)職能部門落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話處理。

4、劉景芳,中共黨員，區(qū)發(fā)改局黨組成員、副主任科員，對主管企業(yè)督導(dǎo)相關(guān)職能部門落實(shí)監(jiān)督檢查、隱患排查整改、安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話處理。

（三）有關(guān)企業(yè)及相關(guān)人員處理處罰建議

1、徐文俊，濰坊俊宇機(jī)電有限公司總經(jīng)理，法定代表人，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未取得工程承包施工資質(zhì)違法違規(guī)組織施工，未依法履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，疏于對建設(shè)項(xiàng)目安全管理，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議坊子區(qū)安監(jiān)局對徐文俊處以上一年度收入30%罰款。

2、濰坊俊宇機(jī)電有限公司，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議坊子區(qū)安監(jiān)局對其處以50萬元罰款。

3、濰坊恒安熱電有限公司，將建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的濰坊俊宇機(jī)電有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議坊子區(qū)安監(jiān)局對其處以15萬元罰款。并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處罰。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全區(qū)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）堅(jiān)持安全發(fā)展，嚴(yán)防事故發(fā)生

各級(jí)各部門單位要切實(shí)提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維。要堅(jiān)持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)。各級(jí)各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管工作。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全以及誰主管誰負(fù)責(zé)、誰審批誰負(fù)責(zé)、誰監(jiān)管誰負(fù)責(zé)”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個(gè)監(jiān)管部門，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，堅(jiān)決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

（二）加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，落實(shí)主體責(zé)任

各級(jí)各部門單位要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。要加強(qiáng)督促建設(shè)單位和施工單位落實(shí)危險(xiǎn)性較大工程安全責(zé)任和防范措施；加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理；嚴(yán)厲打擊非法違法出借資質(zhì)和轉(zhuǎn)包分包行為，施工單位要在危險(xiǎn)性較大的工程施工前編制專項(xiàng)施工方案，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，加強(qiáng)對承包承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)人員持證上崗規(guī)定，嚴(yán)禁違規(guī)操作、違章指揮。

（三）突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，深入開展檢查

要以此次事故為契機(jī)，結(jié)合目前正在開展的“大快嚴(yán)”行動(dòng)，深入開展建設(shè)項(xiàng)目專項(xiàng)整治，集中整治項(xiàng)目未批先建、手續(xù)不全、違法違規(guī)承包發(fā)包、違規(guī)危險(xiǎn)作業(yè)、現(xiàn)場管理混亂等容易引發(fā)事故的安全問題。要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任,?制訂詳細(xì)的工作方案，明確檢查治理的重點(diǎn)內(nèi)容、目標(biāo)任務(wù)和責(zé)任要求，落實(shí)帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員；要從建設(shè)項(xiàng)目源頭查起，切實(shí)從源頭上治理排除各類隱患;要堅(jiān)持邊檢查邊整改，以檢查促整改。對檢查發(fā)現(xiàn)有問題的企業(yè)，要進(jìn)行切實(shí)而不敷衍的整頓，徹底消除事故隱患。對暫時(shí)不能整改的隱患和問題，要制定并落實(shí)防范措施，指定專人盯守，限期整改、跟蹤落實(shí)；對不具備安全生產(chǎn)條件且難以整改到位的企業(yè)，要依法堅(jiān)決予以關(guān)閉取締。對檢查中未發(fā)現(xiàn)的隱患或?qū)Πl(fā)現(xiàn)的隱患整改不到位而導(dǎo)致發(fā)生事故的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（四）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全

加強(qiáng)從業(yè)人員、安全監(jiān)管人員和特種作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)工作，不斷提升本質(zhì)安全。通過開展行之有效的宣傳教育活動(dòng)，切實(shí)增強(qiáng)施工企業(yè)和工人的安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)。要積極開展安全技術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，尤其要落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全員、施工負(fù)責(zé)人、危險(xiǎn)作業(yè)人員等人員的培訓(xùn)考核，認(rèn)真做好經(jīng)常性安全教育和施工前的危險(xiǎn)危害因素及安全風(fēng)險(xiǎn)分析，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底制度，全面提升企業(yè)和人員安全意識(shí)和操作技能。