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陜西金昊通航R44型B-70JP號直升機江蘇宿遷墜機事故調(diào)查報告

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報告編號:20180721TFSQ1
中氏航
通用航空一般事故調(diào)查報告
墜機
陜西金昊通用航空有限公司
 R44B-70JP
江蘇宿遷
2018年7月21日
民航華東地區(qū)管理局
2018年11月8日
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目錄
通用航空一般事故調(diào)查報告
目錄
1事實信息
1.1事件經(jīng)過
1
1.2人員傷亡情況
.l
1.3航空器損壞情況…1
1.4其他損壞情況
1.5人員情況
1.6航空器情況
1.6.1基本信
1.6.2近期維護(hù)情況
1.7天氣情況
1.8數(shù)據(jù)記錄
1.9殘骸及事故現(xiàn)場情況
2分析
2.1GPS數(shù)據(jù)
9
2.2受損情況1
2.3人的因素
3發(fā)現(xiàn)和結(jié)論
….1
3.1發(fā)現(xiàn)
3.2結(jié)論
4安全建議
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概述
通用航空一般事故調(diào)查報告
概述
2018年7月21日,陜西金昊通用航空有限責(zé)任公司(以
下簡稱“金昊通航”)R44/B-70JP號直升機在江蘇省宿遷市
宿豫區(qū)三臺山國家森林公園附近執(zhí)行農(nóng)林噴灑作業(yè)飛行任
務(wù)。18:19左右,飛機在由南向北飛行過程中與三臺山國家
森林公園內(nèi)一組東西向高壓線線路刮碰,空中解體為三部分
后墜毀,機上1名飛行員搶救無效后死亡。事故造成事發(fā)地
周邊一組高壓線路跳閘,高壓線部分損壞,經(jīng)電力公司維修
后恢復(fù)正常。
調(diào)查組經(jīng)過對事故現(xiàn)場殘骸及障礙物勘查、目擊者的走
訪、GPS數(shù)據(jù)采集分析等工作,最終認(rèn)為該事件的最大可能
原因是:直升機飛離起降點作業(yè)過程中,飛行高度較低,速
度較大,人員較為疲勞,當(dāng)發(fā)現(xiàn)航路上存在的高壓線線路時,
避讓不及導(dǎo)致直升機與高壓線刮碰,解體墜毀。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493
號令),該事件構(gòu)成一起機組責(zé)任原因的通用航空事故。
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事實信息
通用航空一般事故調(diào)查報告
1事實信息
1.1事件經(jīng)過
2018年7月21日,金昊通航R44/B-70JP直升機在江蘇
省宿遷市宿豫區(qū)三臺山國家森林公園附近執(zhí)行農(nóng)林噴灑作
業(yè)飛行任務(wù)。公司共派出4名員工,兩名飛行員,一名飛機
維護(hù)人員,一名機械員(負(fù)責(zé)勤服工作的人員)共同執(zhí)行該
次任務(wù)。下午16時許,由機長獨自駕駛航空器開始進(jìn)行藥
物噴灑作業(yè),其余人員地面保障,總共計劃往返作業(yè)9趟。
根據(jù)公司《飛防架次統(tǒng)計表》記錄,當(dāng)日18:17,飛機起飛,
開始第九架次的噴灑作業(yè),飛行線路為起降點以東地區(qū),由
南向北飛行。18:19左右,飛機與事發(fā)地一組東西向的高壓
線發(fā)生擦碰,墜落在宿遷市三臺山國家森林公園內(nèi),航空器
損毀,機上1名飛行員(機長)經(jīng)搶救無效死亡。
1.2人員傷亡情況
機組共1人,1人死亡。未造成地面人員傷亡。
1.3航空器損壞情況
機體解體為三部分,第一部分為尾部安定面尾槳部分,
從尾梁后根部齊根斷裂,防護(hù)桿有一半存留,發(fā)現(xiàn)有刮擦痕
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事實信息
通用航空一般事故調(diào)查報告
跡,另外一半折斷。尾槳未脫落,一片尾槳中部有撞擊后小
的凹坑(見圖1),另有不同程度小的劃痕。下部垂直安定
面有硬幣大小的燒蝕,后緣中部有5毫米左右呈三角狀燒蝕
破損痕跡,側(cè)面有小面積煙熏發(fā)黑現(xiàn)象(見圖2)尾椎從
根部斷裂(圖3),成鋸齒型,有受力后形成的較深橫槽,
周圍有燒蝕發(fā)黑跡象。
圖1:尾漿撞擊痕跡
放電燒灼點
圖2:垂直安定面燒蝕
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事實信息
3
通用航空一般事故調(diào)查報告
圖3:尾椎損傷
第二部分為尾梁,尾梁尾部殼體有刮碰后形成的長凹
坑,傳動軸有一半暴露,觀測后判斷應(yīng)是被拖曳出尾梁(見
圖4)。
圖4:尾梁損傷
第三部分為機身,機身嚴(yán)重?fù)p毀,成側(cè)翻狀態(tài),頂部機
身卡在樹桿底部,已凹陷。
旋翼未脫落,一片旋翼成z字型折疊在土里,另外一片
旋翼成立起狀態(tài),旋翼頂端有明顯放電燒灼痕跡(見圖5、6)。
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事實信息
通用航空一般事故調(diào)查報告
大面積約
圖5:旋翼
圖6:旋翼頂端燒蝕
發(fā)動機無明顯漏油現(xiàn)象,未發(fā)現(xiàn)明顯碰撞痕跡,左側(cè)雪
橇脫離機身,從橫管處可觀察到明擠褶皺燃油油箱未
破裂,油箱蓋處于擰緊狀態(tài),未觀察到燃油泄漏,油量抽出
后有13加侖左右。藥箱脫離機體,己嚴(yán)重破損為兩半,噴
桿與抽藥泵分散在機身周圍。
1.4其他損壞情況
事件造成事發(fā)地周邊一組高壓線路跳閘,高壓線部分損
壞(圖示高壓線由左往右第三根線束破損,且有放電燒灼
點),經(jīng)電力公司維修后恢復(fù)正常。高壓線破損位置經(jīng)緯度
為N34.052303,E118.328202
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事實信息
5
通用航空一般事故調(diào)查報告
圖7:電線損傷
1.5人員情況
機長,男,25歲,2014年10月10日獲商用駕駛員執(zhí)
照,體檢有效期至2019年4月16日
1.6航空器情況
1.6.1基本信息
該機型號為R44II,制造商為美國羅賓遜,出廠序列號
為13900,出廠日期為2015年11月6日。
發(fā)動機型號為10-540-AE1A5;發(fā)動機序列號為
L-36303-48E。
最大起飛重量1134千克,空重710千克,最大商載408
千克。
金通航于2016年4月29日引進(jìn)到岸組裝該機,截止
事發(fā)前一日,總飛行時間392.11小時。
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事實信息
通用航空一般事故調(diào)查報告
根據(jù)金昊通航重要修理改裝記錄表明,飛機于2017年3
月4日加裝R44III農(nóng)林噴灑設(shè)備,改裝地為渭南航站,改
裝文件、手續(xù)正常。
1.6.2近期維護(hù)情況
2018年7月20日B-70JP號機發(fā)電機故障,21日早上
放行人員更換該機發(fā)電機,測試正常,并由當(dāng)事機長試飛,
確認(rèn)直升機適航后放行航空器。飛行記錄本記錄,該機自早
晨08:50分起,在江蘇省沭陽市有過多次起降,未見故障報
告,放行情況正常。當(dāng)日下午16:13分,記錄飛機于江蘇省
宿遷市起飛,事發(fā)前最后一次落地時間記錄為18:15分,該
次落地未關(guān)車,勤務(wù)人員加藥后,1817分,飛機最后一次
起飛,兩分鐘后于事故地點墜毀。經(jīng)統(tǒng)計事發(fā)當(dāng)日共計飛行
6小時46分,23架次,執(zhí)行第24架次飛行任務(wù)過程中發(fā)生
事故。
1.7天氣情況
根據(jù)中央氣象臺官網(wǎng)天氣預(yù)報數(shù)據(jù)顯示,宿遷市7月21
日,晴轉(zhuǎn)多云,27℃-34℃,東風(fēng),微風(fēng),能見度好。
1.8數(shù)據(jù)記錄
事發(fā)飛機機長使用iPad設(shè)備中的奧維互動地圖作為電
子地圖輔助飛行,根據(jù)該軟件數(shù)據(jù)顯示事發(fā)時飛機高度和速
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事實信息
7
通用航空一般事故調(diào)查報告
度未見明顯改變,轉(zhuǎn)角在19分18秒有一個較大幅度的變化,
由0°轉(zhuǎn)為56°(數(shù)據(jù)見下表,記錄為每兩秒記錄一次數(shù)值)
B
D
E
F
G
序號經(jīng)度
緯度
4641118.326510234.04896736
海拔(米)距離(公里)方位角(度轉(zhuǎn)角7211:1
4642118.3265934.0492771333148.120212.13.17292018/7/2118:19
4644118.326709734.0499267434148.19422
8.62.5822018/7/2118:19
4645118.326749634.0502565834148.231145.7-0.16772018/7/2118:19
4646118.326789534.05057643
34148.266955.91.52022018/7/2118:19
4647118.326819434.0509162934148.30494.21.13172018/7/2118:19
4648113
34148.34057
0.08812018/7/2118:19
4649118.326859334.051566053414.377352.956.52492018/7/2118:19
1.9殘骸及事故現(xiàn)場情況
飛機與高壓線剮蹭后墜毀解體,機身、尾漿、尾梁、農(nóng)
藥噴灑設(shè)備分離,殘骸大致分布圖見圖8。機身主體位置距
高壓線破損位置直線距離約140米。
事發(fā)地為宿遷市宿豫區(qū)三臺山國家森林公園,公園內(nèi)植
被覆蓋較為密集。當(dāng)?shù)仉娏居幸欢胃邏壕€穿越公園,高
壓線線路與林木間距離較近(見圖9)。
50米
N
血
紅果映日
圖8:殘骸分布圖
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事實信息
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通用航空一般事故調(diào)查報告
圖9:高壓線遠(yuǎn)景
機艙內(nèi)高度表指示場壓高度103英尺(約32米),進(jìn)
氣壓力表指示為28百帕(見圖10)。
圖10:高度表和進(jìn)氣壓力表
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分析
9
通用航空一般事故調(diào)查報告
2分析
2.1GPS數(shù)據(jù)
根據(jù)GPS軟件記錄到的數(shù)據(jù)顯示,飛機墜毀前,其飛行
狀態(tài)都基本一致,未記錄有明顯的飛行速度、高度變化的情
況,故判斷飛機因操縱系統(tǒng)突發(fā)故障而導(dǎo)致墜機的可能性較
小。GPS設(shè)備于19分18秒停止記錄,而iad設(shè)備在調(diào)查取
證時處于關(guān)機狀態(tài),后開機發(fā)現(xiàn)電量為51%,不存在因低電
量而關(guān)機的可能,同時調(diào)查發(fā)現(xiàn)飛機高度表、進(jìn)氣壓力表等
儀表墜毀后依然指示為空中位置的數(shù)值,故判斷最大可能為
飛機接觸高壓線后,強電流造成機載設(shè)備關(guān)機造成。飛機GPS
位置讀取后發(fā)現(xiàn),飛機在以一個勻速由南向北飛行,飛行路
線和高度與此條南北向的高壓線存在可能的交點,數(shù)據(jù)記錄
中,飛機轉(zhuǎn)角在19分的16秒至18秒兩秒鐘內(nèi)變化了50°,
而此之前一直無明顯變化,另外進(jìn)氣壓力表顯示為28百帕,
高于紅線兩個百帕。調(diào)查組認(rèn)為這些數(shù)據(jù)的最大可能是機組
在16秒時發(fā)現(xiàn)高壓線,急操縱避讓而造成的飛機突然的轉(zhuǎn)
角變化和過大的進(jìn)氣壓力值。同時記錄顯示,該次作業(yè)前,
機長曾在此地段有過一次飛行往返,但在機長的GPS地圖中
未發(fā)現(xiàn)關(guān)于鐵塔和高壓線的相關(guān)標(biāo)注。
當(dāng)日地方電力公司記錄的高壓線跳閘時間18:19,與機
組攜帶的GPS數(shù)據(jù)內(nèi)記錄的最后時間基本一致,判定18:19
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分析
10
通用航空一般事故調(diào)查報告
分為事件發(fā)生時間。
2.2受損情況
根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),傳動軸和尾漿接口及垂尾與尾梁斷裂處
均有明顯的扭斷狀痕跡,且在一側(cè)尾漿中段發(fā)現(xiàn)明顯的砍擊
狀凹痕,判斷最大可能是由于飛機尾漿遭到外物卡阻,發(fā)動
機扭力造成尾梁和尾翼部分?jǐn)嗔堰M(jìn)而造成機體解體。飛機斷
裂后的三部分主體上均發(fā)現(xiàn)有高壓電燒灼痕跡,而此位置高
壓線組共6段,其中只有一段有斷線情況,判斷最大可能是
飛機整體接觸該段高壓線后造成機體放電燒灼同時由于尾
漿受高壓線卡阻,與尾梁和機身扭斷分離后解體失控墜毀。
2.3人的因素
調(diào)查發(fā)現(xiàn),該次作業(yè)為單人飛行操縱作業(yè)。經(jīng)統(tǒng)計事發(fā)
當(dāng)日共計飛行6小時46分,23架次,第一次開車時間為早
上8:50,距離事發(fā)已有近10小時。過程中,機長除負(fù)責(zé)飛
防作業(yè)外,還負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)拖車將航空器由沭陽市運至宿遷市等
任務(wù),機長的任務(wù)復(fù)雜且工作量大,其人員疲勞的風(fēng)險較大。
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發(fā)現(xiàn)
通用航空一般事故調(diào)查報告
3發(fā)現(xiàn)和結(jié)論
3.1發(fā)現(xiàn)
(1)失事飛行員持有現(xiàn)行有效的飛行執(zhí)照和體檢合格
證。
(2)飛機持有有效的國籍登記證、適航證和電臺執(zhí)照。
(3)當(dāng)日天氣符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。
(4)飛行員未按運行手冊要求對作業(yè)區(qū)障礙物進(jìn)行標(biāo)
繪。
(5)事發(fā)區(qū)域高壓線路未設(shè)有警示標(biāo)示物。
3.2結(jié)論
調(diào)查組認(rèn)為該事件的最大可能原因是:直升機飛離起降
點作業(yè)過程中,飛行高度較低,速度較大,人員較為疲勞,
當(dāng)發(fā)現(xiàn)航路上存在的高壓線線路時,避讓不及導(dǎo)致直升機與
高壓線刮碰,解體墜毀。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處
理條例》(國務(wù)院493號令),該事件構(gòu)成一起機組責(zé)任原
因的通用航空一般事故。
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安全建議
12
一般事故征候調(diào)查報告
4安全建議
(1)飛行員應(yīng)加強飛行高度、障礙物的風(fēng)險管控。
(2)民航局加強與相關(guān)部門的溝通,為高壓線塔加裝
空中警示標(biāo)志物,便于飛行人員觀察,降低高壓線塔對通航
飛行的安全風(fēng)險。

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