1992年11月24日，中國南方航空公司波音737—300型252號飛機(jī)執(zhí)行廣州——桂林航班任務(wù)，7時52分左右，在桂林地區(qū)陽朔縣土嶺鎮(zhèn)白屯橋村撞山失事，機(jī)上141人全部遇難，飛機(jī)粉碎性裂解，受國務(wù)院委托，由民航總局牽頭，與全國安全生產(chǎn)委員會、全國總工會、廣西壯族自治區(qū)和桂林市人民政府組成聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)國際民航公約附件十三的規(guī)定，還邀請了美國交通運輸安全委員會、美國聯(lián)邦航空局、波音公司、CFMI發(fā)動機(jī)制造廠的專家作為觀察員。

252號飛機(jī)07時17分從廣州起飛，航線飛行高度7000米。07時41分進(jìn)入桂林指揮區(qū)。07時42分，飛機(jī)報告預(yù)達(dá)桂林時間07時55分。07時46分，飛機(jī)報告高度4500米，距桂林機(jī)場25海里。07時50分45秒，飛機(jī)請求高度2100米通場加入三邊，塔臺回答“可以”。07時50分49秒，飛機(jī)回答明白，此后便失去聯(lián)系。根據(jù)飛機(jī)記錄器判斷，失事時間大約在07時52分04秒。

根據(jù)調(diào)查情況，機(jī)組的技術(shù)狀況是勝任該次飛行任務(wù)的，身體也處于良好狀態(tài)。72小時之內(nèi)沒有生病、服藥、飲酒，也沒有其他問題。

查閱有關(guān)技術(shù)資料，從11月20日起，該機(jī)右發(fā)自動油門反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除。

撞擊點海拔520米。從撞擊痕跡判斷，飛機(jī)是呈接近90°的右坡度側(cè)著撞山的，機(jī)頭朝向230°~250°，飛機(jī)粉碎，散落物在撞擊方向的前面和右側(cè)。當(dāng)時現(xiàn)場失火，地面雜草被燒，但一些樹木燒得不嚴(yán)重。

殘骸搜集工作比較困難。由于是撞擊后粉碎性裂解，大部分殘骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有駕駛艙擋風(fēng)玻璃和機(jī)身結(jié)構(gòu)小碎片，以及一些發(fā)動機(jī)零件。

數(shù)據(jù)記錄器找到，但保護(hù)殼體被撞裂，記錄磁帶斷開，斷口處有被燒焦痕跡；話音記錄器沒有找到。

調(diào)查組沿飛機(jī)失事前的航跡，走訪了11個點的近40名目擊者，他們對飛機(jī)失事前的狀況的描述各有所異，不便引以為證。

當(dāng)天廣州至桂林航路為層積云和高積云，云底高1500米，沒有危險天氣現(xiàn)象；桂林機(jī)場8點鐘天氣實況為：8／8層積云，云底高1900米，能見度大于10公里，無降雨和其他天氣現(xiàn)象。

經(jīng)調(diào)查，失事前飛行指揮相通訊導(dǎo)航設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

經(jīng)公安部門調(diào)查，排除暴力劫持、人為破壞及外來物干擾等因素。

從飛行數(shù)據(jù)記錄器解析情況看右發(fā)自動油門隨動性不好。不能隨飛機(jī)姿態(tài)的改變而自動調(diào)節(jié)，其中有兩次比較明顯；第一次是飛機(jī)從廣州起飛后爬升到預(yù)定高度7000米改為平飛后，右發(fā)油門仍停留在爬升推力狀態(tài)的41°，右發(fā)Nl(低壓氣機(jī)轉(zhuǎn)速)保持92％不變。為保持平飛，左發(fā)油門自動調(diào)到慢車位，左發(fā)N1也跟著下降到40％；第二次是當(dāng)飛機(jī)已臨近桂林機(jī)場，下降高度到2200米改為平飛后，這時發(fā)動機(jī)推力應(yīng)從慢車狀態(tài)加上去，但右發(fā)油門沒有動，仍在慢車8°位，N1為35％，為保持平飛，左發(fā)油門自動增大，由8°增加到41°，N1為88％。

以上兩次自動油門故障過程中，發(fā)動機(jī)燃油流量、排氣溫度、振動值以及N1、N2轉(zhuǎn)速變化都是正常的。因此可以排除動機(jī)本體機(jī)械故障。

初始進(jìn)行直到失事階段的操縱方式及參數(shù)變化情況，作出原因分析。

自動油門故障 機(jī)組措施不當(dāng)

1．飛機(jī)從下降改為平飛之后，由于右發(fā)自動油門故障，不能隨動，仍保持在下降時的8°慢車位。為獲得平飛推力，左發(fā)自動油門由8°增加到41°由于左、右發(fā)油門不一致，推力相差很大，，因此，飛機(jī)隨之向右偏轉(zhuǎn)。

2．在此情況下，自動駕駛儀控制副翼進(jìn)行修正。左副翼逐漸上偏5°右副翼逐漸下偏至3．5°。按照該機(jī)型設(shè)計特點，副翼角度只能調(diào)到這個位置。但是，這不足以克服由于兩臺發(fā)動機(jī)不平衡所造成的向右偏轉(zhuǎn)力距，因此，飛機(jī)繼續(xù)以1°~2°／的滾轉(zhuǎn)率向右增大坡度，并向右偏轉(zhuǎn)。

3．當(dāng)飛機(jī)繼續(xù)向有滾轉(zhuǎn)，坡度達(dá)到46°時，機(jī)組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變?yōu)橄蛳缕?1°。右副冀由下偏3~5°突然變?yōu)橄蛏掀?3°。從而加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。滾轉(zhuǎn)率由1°~2°／秒變?yōu)?2°／秒。到撞山前3秒鐘時，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)到168°；在滾轉(zhuǎn)的同時，有一猛烈拉桿動作，加速了飛機(jī)俯沖。

造成事故的原因，是飛機(jī)在下降過程中，出現(xiàn)右發(fā)油門不能隨動，導(dǎo)致左、右發(fā)動機(jī)推力不平衡，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)時，機(jī)組沒有及時發(fā)現(xiàn)和采取措施，后又處置錯誤，以致撞山失事。

用鮮血換來的

對這次事故調(diào)查組總結(jié)了教訓(xùn)：

1．從11月20日起，該機(jī)右發(fā)自動油門反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除，飛行中又重復(fù)出現(xiàn)。為認(rèn)真接受教訓(xùn)，防止同類事故再次發(fā)生，除加強(qiáng)飛機(jī)檢修，徹底排故外，一旦遇到這種故障，機(jī)務(wù)人員應(yīng)通知機(jī)組不要使用自動油門；飛行中一旦遇到自動油門故障時，駕駛員應(yīng)關(guān)閉自動油門，而改用人工操縱。

2．在右發(fā)自動油門故障后的一分多鐘，發(fā)動機(jī)推力、飛機(jī)姿態(tài)變化都比較多，而機(jī)組沒有及時采取措施，貽誤了時機(jī)。廣大飛行人員應(yīng)牢記這次血的教訓(xùn)，自覺養(yǎng)成嚴(yán)格的飛行作風(fēng)。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無關(guān)的事情，要隨時注意儀表和飛機(jī)姿態(tài)的變化，不可過分依賴自動駕駛。一旦發(fā)生特殊情況，要沉著、冷靜、準(zhǔn)確地進(jìn)行處理。搞好機(jī)組內(nèi)部的合理分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，防止顧此失彼，精力分散。

3．在飛機(jī)右坡度已經(jīng)46°時，本應(yīng)向左修正，而機(jī)組卻突然向右操縱駕駛盤。因此，加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。在飛機(jī)已呈倒飛狀態(tài)時，又拉升降舵，致使飛機(jī)加速下沖，每個飛行人員，對現(xiàn)代化的新機(jī)型、現(xiàn)代化的電子設(shè)備，不僅要做到會操縱、會使用，還要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技術(shù)上做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。