【案情】
某航空公司B2755號(hào)飛機(jī)執(zhí)行航班任務(wù)時(shí),飛機(jī)在跑道起點(diǎn)加到起飛馬力后開(kāi)始滑跑,但飛機(jī)一直到滑出跑道也未能起飛,最終以210公里/小時(shí)的速度撞在一條2米高的防洪堤上,并越過(guò)防洪堤于空中解體,墜地起火。造成107人死亡,19人受傷。根據(jù)地面記錄和對(duì)地面值班機(jī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查,證實(shí)導(dǎo)這次事故的直接原因是,機(jī)組未把飛機(jī)全動(dòng)式平尾調(diào)整到與飛機(jī)重心相適應(yīng)的角度起飛,致使飛機(jī)始終未能離開(kāi)地面。
【評(píng)析】
這是一起從業(yè)人員不遵守操作規(guī)程、違章操作引發(fā)的特大生產(chǎn)安全事故。
《安全生產(chǎn)法》第49條規(guī)定:“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。” 安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位根據(jù)本單位的實(shí)際情況,依照國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的要求所制定的具體制度和安全操作的具體程序。從業(yè)人員嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)以及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)的重要保證。只有嚴(yán)格遵章守紀(jì),按章操作,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)才有可靠保證。
現(xiàn)實(shí)中的許多事故都是由于從業(yè)人員違反安全操作規(guī)程造成的。具體到本案,機(jī)組人員在起飛過(guò)程中未按飛行手冊(cè)規(guī)定程序操作,是造成事故的直接原因。該機(jī)駕駛艙有一平尾警告提示系統(tǒng),不管調(diào)不調(diào)平尾,黃色警告燈都是亮的,而且起飛時(shí)還有警告喇叭響。按照正常操作程序,滑行前,機(jī)組應(yīng)先將平尾調(diào)到適當(dāng)位置,并與駕駛艙里的指示表校對(duì)平尾度數(shù);之后,還要與地面機(jī)務(wù)人員核準(zhǔn)無(wú)誤后方可按下警告消除按鈕。但這一次,機(jī)組既未調(diào)平尾,也未與地面機(jī)務(wù)人員核對(duì),盲目將消除警告按鈕按下,結(jié)果,警告指示系統(tǒng)失去作用,一時(shí)疏忽,釀成大禍。