3．2．1 　共享失誤和外部PSFs

　　在表1 中顯示了與共享失效和個(gè)人失效相聯(lián)系的PSFs的觀察值，兩者之間差異不大。但可以看出，人- 機(jī)界面缺陷對(duì)于失誤的貢獻(xiàn)較大，這是因?yàn)樵趯?shí)際系統(tǒng)運(yùn)行中，界面提供的信息的真?zhèn)螘?huì)全面直接影響著操縱員對(duì)電廠狀態(tài)的真實(shí)了解與判斷，這種影響將擴(kuò)及每一個(gè)成員的行為方式。因此，人- 機(jī)界面缺陷對(duì)于共享的失效- 決策過(guò)程影響很大。

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　　3．2．2 　共享失誤與內(nèi)部PSFs

　　在表2 中，顯示與共享失效及個(gè)人失效相關(guān)聯(lián)的內(nèi)部PSFs ，其中低水平的情景意識(shí)，低水平的任務(wù)意識(shí)和過(guò)度地堅(jiān)持于他們自己的意識(shí)、觀點(diǎn)、決策、動(dòng)作，過(guò)度依賴(lài)于報(bào)警器、顯示器等。對(duì)于共享失效的貢獻(xiàn)大于個(gè)人失效。班組工作的特點(diǎn)可能造成一種氛圍，使得其中的成員不是每個(gè)人均盡力去達(dá)到他們的共同目標(biāo)。其中可能是由于喪失了對(duì)自身責(zé)任的明確認(rèn)識(shí)，所以造成了他們不經(jīng)常作必要的觀察或完全共享集體的決策。

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　　3．2．3 　共享失誤和班組PSFs

　　表3 ，給出了在共享失誤中觀察到各類(lèi)的PSFs 的影響與相互比例關(guān)系。由于在共享失誤的定義中闡明:“共享失誤是由班組中某些或全部成員共同分享的失誤，而不論他們之間是否進(jìn)行過(guò)直接交流”。因此，可以認(rèn)為班組PSFs 中的“交流缺陷”和“過(guò)度相信他人的意見(jiàn)、觀點(diǎn)、決策工作等”將只會(huì)作用在人們產(chǎn)生共享失誤的氛圍環(huán)境上。2003 年12 月23 日中國(guó)重慶開(kāi)縣天然氣井噴事故中，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人要求換下卸壓閥并告知現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員，現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員未表示異議(交流缺陷、過(guò)度的職業(yè)禮貌和組織管理因素) ，導(dǎo)致起鉆發(fā)生井噴時(shí)無(wú)法控制，釀成了死亡243 人的重大惡性責(zé)任事故。

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