1 作業(yè)基本情況
作業(yè)名稱(chēng)
作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人
作業(yè)位置
作業(yè)時(shí)間
作業(yè)單位
作業(yè)人員簽名
2 分步驟詳述主要作業(yè)過(guò)程
3 識(shí)辨作業(yè)過(guò)程中可能存在的危害（√）
火災(zāi)（ ）
缺氧窒息（ ）
砂粒入眼（ ）
噪音（ ）
高空物擊（人為與自然）（ ）
噴濺/溢出（ ）
過(guò)分勞累（ ）
運(yùn)行設(shè)備傷害（ ）
高空跌落（ ）
吸進(jìn)有害物質(zhì)（ ）
擦傷/割傷（ ）
坍塌/陷落（ ）
化學(xué)灼傷（ ）
個(gè)人防護(hù)設(shè)備不合格（ ）
尖物刺傷（ ）
其它方面（ ）
電擊（ ）
絆倒/滑倒/跌落（ ）
扭傷拉傷等（ ）
交叉作業(yè)傷害（ ）
高溫燙傷（ ）
過(guò)冷/過(guò)熱（ ）
鉛/石棉（ ）
4 消除或減少危害的防范措施（√）
作業(yè)設(shè)備被隔離且置換合格（ ）
用火點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)可燃物排放作業(yè)（ ）
乙炔瓶（禁臥放）、氧氣瓶與火源不少于10米（ ）
用火作業(yè)時(shí)無(wú)監(jiān)護(hù)人在立即停止作業(yè)（ ）
手套/工作服合要求（防酸、防靜電等）（ ）
腳手架、護(hù)欄、升降梯、梯子等經(jīng)檢查合格（ ）
作業(yè)環(huán)境符合要求，安排有序（ ）
相關(guān)帶電設(shè)備已有斷電標(biāo)志，有專(zhuān)人確認(rèn)（ ）
移動(dòng)工具、手提工具應(yīng)一機(jī)一闡（ ）
重大/危險(xiǎn)等作業(yè)需有應(yīng)急方案（ ）
已與相關(guān)單位人員溝通好作業(yè)程序（ ）
下水井、地溝等被覆蓋（ ）
高空作業(yè)有防落物及防火花飛濺措施（ ）
作業(yè)區(qū)備有相關(guān)的消防器材等（ ）
安全帶不得低掛或用繩子代替（ ）
安全面罩、安全帽、防護(hù)眼鏡、耳塞等（ ）
垂直分層作業(yè)有隔離措施（ ）
氣防器具（呼吸器等）合格，作業(yè)人員熟練使用（ ）
氧/可燃?xì)怏w/有害氣等含量符合要求（ ）
行燈電壓不超36伏，特別潮濕處不超過(guò)12伏（ ）
作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的各種圍欄、安全警示等已設(shè)置（ ）
其它方面（ ）
5 作業(yè)前最后確認(rèn)（√）
1）作業(yè)范圍和內(nèi)容是否清楚（ ）
3）相關(guān)作業(yè)許可證已辦好或備好（ ）
5）是否與相關(guān)單位做好作業(yè)前的溝通工作（ ）
7）作業(yè)場(chǎng)所是否還有其它有毒成份（ ）
9）緊急撤離計(jì)劃是否清楚（ ）
2）各種安全設(shè)備、設(shè)施是否已完好備用（ ）
4）氧含量/可燃?xì)怏w/有害物質(zhì)含量是否合格（ ）
6）所要使用的作業(yè)工具是否符合要求（ ）
8）重要作業(yè)的相關(guān)應(yīng)急救護(hù)措施是否落實(shí)好（ ）
10）其它方面（ ）
6 作業(yè)人員承諾（√）
1）作業(yè)前需對(duì)以上情況心中有數(shù)并做好各項(xiàng)防范措施（ ）
2）有義務(wù)隨時(shí)檢查和提醒與自己一同作業(yè)的人員做好各項(xiàng)安全防范措施（ ）
3）誠(chéng)懇地接受他人的意見(jiàn)，及時(shí)糾正自己不安全行為（ ）
