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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護與標準預(yù)防

		點擊數(shù)：	更新時間： 2022年12月11日
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職業(yè)暴露與標準預(yù)防 
林  玲
醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險 
工作環(huán)境特殊（病原微生物集中）
工作對象
遭受職業(yè)傷害的機會和頻率高：傳染性疾病
                                   醫(yī)療器械
                                   化學(xué)物質(zhì)
                                   放射物質(zhì)                                                      
自我防護意識淡薄
缺乏相應(yīng)的保護措施與制度
醫(yī)務(wù)人員所面臨的挑戰(zhàn) 
艾滋病感染人數(shù)超過100萬人
 性病每年遞增15%
 結(jié)核病患者約500萬人（世界第二位）
 傳染性肺結(jié)核病人200萬人
 乙型肝炎病毒感染率達我國人口的15%
 乙肝病毒攜帶者占世界總數(shù)的1/3 
HBV：接觸過急性或慢性HBV感染者血液和體液的人員，可通過破損的皮膚或粘膜傳播HBV?？赏ㄟ^血清學(xué)檢查HbSAg，證實是否感染了HBV。接觸血液和體液的醫(yī)務(wù)人員接種乙肝疫苗，可預(yù)防HBV感染，這已得到廣泛認同。 
HCV：一些病例報告證實，偶發(fā)的針剌或尖銳器械割傷可導(dǎo)致HCV，通常是由HCV抗體陽性患者傳播至醫(yī)務(wù)人員。
HIV：人類免疫缺陷病毒(HIV)由患者傳播至醫(yī)務(wù)人員，可發(fā)生于皮膚接觸血液或含有血液的體液后，少數(shù)也可經(jīng)粘膜傳播。
常規(guī)血液檢測的窗口期
病毒? ?? ?? ???平均天數(shù)? ?? ? 范圍(天)
HIV? ?? ?? ?? ?? ?45? ?? ?? ?? ?30--90
HCV? ?? ?? ?? ???66? ?? ?? ??? 38--94
HBV? ?? ?? ?     56? ?? ?? ??? 24--128
 醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)的特殊性，在工作過程中被感染的幾率很大。其中血源性病原體頻發(fā)于醫(yī)療機構(gòu)，對醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成極為嚴重的威脅。職業(yè)性感染經(jīng)血液傳播的疾病最基本的途徑是患者的血液、體液進入醫(yī)務(wù)人員的血流，包括被血液污染的銳器刺傷、破損的皮膚或黏膜接觸了患者的血液和體液等，其中最主要的是被污染的銳器刺傷。 
醫(yī)務(wù)人員銳器傷 
每天都在發(fā)生的事情?。?！
銳器傷現(xiàn)狀
所有醫(yī)務(wù)人員均存在感染性疾病傳播的潛在危險
所有 診療過程均具有潛在危險性，其中以銳器誤傷最為常見
針刺傷?刀割傷?其它銳器
WHO估計，全球每年12億次注射量，其中10%為免疫接種，90%為治療性注射
有研究表明在一次性銳器誤傷的調(diào)查中40%的受檢者有過注射針頭誤傷史
另一份國內(nèi)護士的調(diào)查顯示：75%擔(dān)心工作中被刺傷；96%被刺傷過

銳器傷危害1
醫(yī)務(wù)人員針刺誤傷后感染HBV、HCV、HIV的幾率：
病原            感染幾率
HBV            6.0—30.0 %
HCV            3.0—6.0 %
HIV                0—0.3 %
銳器傷危害2
醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80-90%是由針刺傷所致,被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護士占80%
有調(diào)查顯示：銳器傷后有5.7%造成全身感染;46%造成局部感染;  75%有心理負擔(dān)
有報道：“今天中國10%的人都是乙型肝炎病毒攜帶者，而美國和日本只有1%。
銳器傷原因
未遵守標準預(yù)防的原則
工作中的不慎誤傷
保護屏障的完整性遭到破壞
非安全注射
醫(yī)療廢棄物的處理
使醫(yī)務(wù)人員受到傷害的操作
重新處理針頭或其它銳器
收集用后器具
試途將針帽重新蓋上
觸摸已使用的針尖或其它銳器
銳器傷預(yù)防1
標準預(yù)防
認定傳染對象采取保護措施
操作前—減少頻率
操作中—注意防護盡量采用保護裝置
操作后—及時妥善處理，減少環(huán)節(jié)
減少對銳利器具的處理意味著減少誤刺機會
不要重新蓋帽、修整、或從注射器上取下針頭
不要重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品
銳器傷預(yù)防2
醫(yī)療廢物的處理
減少對銳器的處理
在診療區(qū)放置銳器處理裝置
不要攜帶暴露的銳器行走
不要人工分撿銳器
利器盒：防泄露、防刺破、密閉性好、單向出口，有明顯標識、一次性使用，容量適中

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染的危險
程度取決于傳染病的流行趨勢
    我國是乙肝高發(fā)國    ——有1.3億乙肝病毒攜帶者
    艾滋病的流行在我國    ——已經(jīng)進入快速增長期
我國HIV流行現(xiàn)狀 
HIV職業(yè)暴露的定義 
HIV職業(yè)暴露系指工作人員如醫(yī)生、護士、護理人員、實驗室技術(shù)人員、警察、監(jiān)獄管理人員等由于工作的需要，在從事診療、護理、預(yù)防、檢驗、管理等工作過程中，意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液感染了皮膚或粘膜、或被含有HIV的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被HIV感染的情況。 
HIV職業(yè)暴露主要途徑
經(jīng)皮膚損傷：在給HIV感染者或艾滋病病人做手術(shù)、拔牙或鑲牙時，外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷，口腔科醫(yī)生被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；護理人員在給HIV感染者或艾滋病病人注射或采血時被針頭刺傷；血庫或化驗室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；尸檢人員為HIV感染者或艾滋病人做尸檢時被手術(shù)刀割傷等等。
經(jīng)粘膜損傷：HIV產(chǎn)婦在分娩時，產(chǎn)科醫(yī)生接觸攜帶HIV的羊水等濺入眼、鼻等部位。
 當針刺損傷后是否感染了艾滋病病毒，首先取決于該枚針頭是否被艾滋病病毒污染。其次，感染的危險性還取決于被針頭刺傷的深度和針頭上有無可見的血液及血液量的多少?？招尼橆^較實心針頭感染的可能性大；刺傷越深、針頭被污染的血液越多，感染的可能性也就越大。
職業(yè)暴露防范原則 
所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)接受安全教育
開展安全注射
遵守標準預(yù)防的原則建立屏障意識
所用的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定時消毒，加強消毒滅菌效果的質(zhì)控
安全處理醫(yī)療廢物
有條件給醫(yī)務(wù)人員注射疫苗
職業(yè)暴露的防護措施
1、進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、換藥、護理、處理污物等操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，須戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、手部皮膚發(fā)生破損者，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時須戴雙層手套。 
4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作要接觸到銳器的過程中，需保證充足的光線并特別集中注意力，操作過程從容不迫，旁人不得干擾，遇到患者抵抗不合作的（如昏迷、煩躁、小兒等）務(wù)必請他人幫助，防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或劃傷。操作結(jié)束操作者及時整理醫(yī)療用品，銳器及時放入利器盒，不得隨意放置。
5、手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷工作人員。
6、進行內(nèi)窺鏡檢查、拔牙、鑲牙等與病人血液接觸工作時，須穿防護衣、戴口罩、手套、防護鏡。

7、沾染了血液、體液又需要再使用的診療器具須采用消毒-清洗-滅菌法。清潔處理時須戴手套和圍裙。
8、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如需回套針帽，必須單手回套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
9、正確使用利器盒：建立使用和更換利器盒的標準程序，用后的銳器及時放入利器盒，手持利器盒時不得將手指伸入其內(nèi)，利器盒穩(wěn)妥放置在安全的地方，裝放量不得超過利器盒的3/4滿，關(guān)閉開口，密閉運送。 
10、處理污物時，嚴禁用手直接抓取污物，尤其不能將手深入垃圾袋中向下擠壓廢物，以免被刺傷。
11、被污染的一次性醫(yī)療用品用防滲透、雙層袋包好，專人送焚毀；被污染的衣物置于雙層黃色污衣袋內(nèi)，明顯警示標識→洗衣房收回→浸泡消毒→單機清洗。
12、物表、地面等被血液或體液污染→→消毒→清潔處理。

職業(yè)暴露處理原則
     及時處理原則
?? 及時報告原則
?? 保密原則
?? 知情同意原則
職業(yè)暴露后處理步驟
?? 局部緊急處理
?? 報告與記錄
?? 暴露的評估
?? 暴露后預(yù)防用藥
?? 暴露后隨訪
局部緊急處理
在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液；再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口；沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口
皮膚和粘膜污染時，立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚
濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜
誤傷者兩天內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素
職業(yè)暴露部位

皮膚刺傷

粘膜損傷

濺入口腔、眼睛
完整皮膚污染

在傷口旁端離心輕輕擠壓，盡量擠出損傷處的血液

先用肥皂，再用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗

肥皂和清水沖洗

75%酒精、0.5%碘伏或0.2-0.5%過氧乙酸浸泡涂抹消毒
0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒

用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗

一般性消毒

報告主管部門 
填寫針刺傷報告表 
報告內(nèi)容：
       事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；
       暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；
       暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液；）
暴露類型及程度
暴露源輕度：無癥狀，病毒載量低 
暴露源重度：有癥狀，病毒載量高 
暴露源不明：污染物來源不能檢測
HIV暴露的評估：
1級： 粘膜和損傷的皮膚污染量少，時間短，自行決定 基本用藥，無確定的方案；如果時間短，污染物來自高危病人或有高危病人的地方建議使用基本用藥方案
2級： 粘膜和損傷的皮膚污染量多，時間長，基本用藥 或強化用藥
3級 ：皮膚刺割傷，傷口深，見血液， 強化用藥 
職業(yè)暴露后處理
如確認污染為HBV陽性，誤傷者又無免疫力，則應(yīng)在誤傷后24小時盡快接受乙肝免疫球蛋白，未接種乙肝疫苗則應(yīng)同時注射第一針
如傷者接受過部分或全部乙肝疫苗，則應(yīng)確認其抗體水平。如抗體水平不足，則應(yīng)補充注射
如可疑HCV陽性或高危者，誤傷者應(yīng)在0、6、9月復(fù)查，治療一般選干擾素。
如為可疑HIV陽性者，定期作HIV抗體檢測（ 0、4、8周、3個月、6個月復(fù)查）。
HIV職業(yè)暴露預(yù)防用藥
專家評估明確HIV職業(yè)暴露者，采取基本預(yù)防用藥或強化預(yù)防用藥
為何暴露后用藥可預(yù)防感染？
   急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制
預(yù)防用藥最佳時間與療程  
暴露后預(yù)防開始的時間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內(nèi)用藥。
職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。 
預(yù)防用藥后的監(jiān)測
由于暴露后預(yù)防用藥有一定毒副作用，包括對肝、腎、胰腺重要臟器及骨髓功能有影響。 
最基本的監(jiān)測是血常規(guī)、腎功能和肝功能。 
一般在服藥2周后開始監(jiān)測，以后每隔一周進行一次監(jiān)測。如果監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)停藥或換藥的指征，應(yīng)立即停藥或換藥
預(yù)防用藥的效果
雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。
AZT作為母嬰傳播阻斷	67%
預(yù)防用藥失敗的原因 
HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失?。?
在暴露嚴重的情況下預(yù)防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預(yù)防的有效性會減低；
從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機制可見，用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低。
因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會減低。 
職業(yè)暴露后隨訪
 HBV：3月、6月后檢測HBsAb
 HCV：暴露后4-6月內(nèi)復(fù)查anti-HCV 和ALT
 HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV抗體
如何應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員面臨的高風(fēng)險？
必須樹立和強化標準預(yù)防觀念。
標準預(yù)防
在 2 0世紀 90年代中期 ,美國疾病控制中心提出了“標準預(yù)防”
它將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離法的許多特點進行綜合 
是針對所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預(yù)防措施 (不必考慮其診斷 )
目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性 ,起到了雙向防護的作用
一、?標準預(yù)防的三個基本概念
1、?隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、 排泄物視為有傳染性，需要隔離。
2、防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。
3、隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。
二、標準預(yù)防措施
1、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后洗手或使用快速手消劑。
2、手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；手套可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物時的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。
3、面罩、護目鏡和口罩：戴面罩、護目鏡及口罩可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。
4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水等污染時使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境。
5、可重復(fù)使用的設(shè)備：用過的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應(yīng)確保在下一個病人使用之前清潔干凈和適當?shù)叵緶缇?，一次性使用的部件?yīng)棄去。
6、環(huán)境控制：保證醫(yī)院有適當?shù)娜誰常清潔標準和衛(wèi)生處理程序，在徹底清潔的基礎(chǔ)上，適當?shù)叵敬矄?、設(shè)備和環(huán)境的表面(床欄桿、床單位設(shè)備、輪椅、洗臉池、門把手)等，并保證該程序的落實。
防護用品1
個人防護用具：防護帽、防護服、醫(yī)用防護口罩、手套、護目鏡、鞋套
護面罩：對整個面部能起到防護作用，可防止血液滴?；蚱渌腥拘晕镔|(zhì)飛濺到眼睛，鼻子，口腔或面部的其它部位。
口罩：  保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預(yù)防能力。
防護用品2
手 套
手套不能重復(fù)使用,更換要及時. 如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用
需要有一定彈性，必須蓋住袖口
雙層手套
不要在公共場所戴手套
摘除手套后必須要洗手
手套不能代替洗手
戴手套的優(yōu)點
減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法
如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好
手套的類型，用途和材料比較多樣
降低病原體雙向傳播的危險
明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染
戴口罩的程序
先將鼻夾帖在鼻梁上；
將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；
拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；
系下端系帶系于頸后；
將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適
口罩變潮濕、難呼吸和有破損時更換；
接觸或摘除口罩前要洗手；
離開房間前將用過的口罩放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)
佩戴口罩的注意事項
佩戴口罩前后都必須清潔雙手
要讓口罩緊貼面部
口罩有顏色的一面向外
系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部
口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴
把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部
三、在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離
由于標準預(yù)防不能預(yù)防經(jīng)由空氣、飛沫途徑傳播的疾病，因此，對一些具有傳染性的疾病或有流行病學(xué)意義的耐藥菌感染在待診或確診后根據(jù)其傳播途徑采取相應(yīng)的空氣、飛沫、接觸預(yù)防隔離措施。
1、接觸隔離
目的：減少通過直接或間接接觸傳播的微生物。
措施：如有條件，病人住單間或同病種住一間；工作人員應(yīng)戴手套，接觸時穿隔離衣、接觸前后或離開病房時洗手；限制病人戶外活動；適當?shù)沫h(huán)境和器械清潔、消毒和滅菌。
適用于：胃腸、皮膚及創(chuàng)傷感染。皮膚感染包括皰疹病毒感染、膿腫、蜂窩織炎、褥瘡、虱病、疥瘡、嬰幼兒的葡萄球菌感染、帶狀皰疹、以及病毒性出血性結(jié)膜炎等。
2、空氣隔離
目的：預(yù)防經(jīng)空氣傳播的疾病或具有流行病學(xué)意義的病原微生物，由空氣中的微粒-氣溶膠傳播（飛沫核≤5?m或含感染性因子塵粒長時間懸浮于空中）。
措施：通風(fēng)的單間，盡可能使用負壓，房間每小時換氣至少6次；進入此類環(huán)境應(yīng)使用專門的醫(yī)用防護口罩（N95口罩等）；病人只能呆在隔離室；室內(nèi)空氣排除前，應(yīng)經(jīng)高效過濾處理。
適用于：麻疹、SARS、水痘與肺結(jié)核等。 
3、飛沫隔離
目的：預(yù)防經(jīng)飛沫傳播的病原體（飛沫核＞5?m，通過咳嗽、噴嚏、談話、吸引或支氣管檢查傳播的病原體）。
 措施：患者入住隔離室，限制活動，同一病種可同居一室，床間距離不應(yīng)少于1米；工作人員帶口罩；房間空氣不必專門處理。如是中央空調(diào)，每小時新風(fēng)量應(yīng)≥30M3/人。
適用病種：B型流感桿菌感染（包括腦膜炎、腦炎、會厭炎和敗血癥）、腦膜炎球菌感染（包括腦膜炎、肺炎、會厭炎與膿毒血癥），咽白喉、支原體肺炎、百日咳、肺鼠疫、鏈球菌咽炎與肺炎，猩紅熱。還包括腺病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒所致感染。

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