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職業(yè)安全與防護

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黃義超
職業(yè)安全與防護
目錄
A

職業(yè)防護概況
C

職業(yè)防護措施
B

職業(yè)暴露類型
D

職業(yè)暴露后的處置報告流程

職業(yè)防護概況
第
一
章
A
職業(yè)防護相關法律法規(guī)
2004年6月1日《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］108號）
2009年3月2日   《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》（GBZ/T213-2008）
2009年4月1日《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》（WS/T311-2009）
2016年6月1日《經空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》（WS 511-2016）
2016年6月1日《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》

職業(yè)安全與防護監(jiān)測現(xiàn)狀
我院2015年-2017年上半年，醫(yī)務人員共發(fā)生職業(yè)暴露事件97例；
其中源患者為HBV的22例，HIV的 2例，HCV 2例，梅毒 2例，經追蹤后均未發(fā)生相關感染，
有6名醫(yī)務人員感染肺結核，其中1名為耐藥結核感染。
醫(yī)務人員職業(yè)暴露的定義
        醫(yī)務人員從事診療、實驗、護理工作中由于職業(yè)關系而暴露在危險因素中，從而具有被感染的可能性的情況、包括意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者是被污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況等。

職業(yè)暴露類型
第
二
章
B

針刺傷

皮膚粘膜

空氣傳播
職業(yè)暴露類型
血源性職業(yè)暴露
職業(yè)暴露類型構成比
一、針刺傷
2015年-2017年共發(fā)生針刺傷89例，占全院醫(yī)務人員的約12.71%。護理人員發(fā)生65例，占73.03%，醫(yī)生發(fā)生12例，占13.48%。
常見血源性病原體
針刺傷后感染的危險程度
血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險度
HBV 感染率6%~30%
HCV 感染率1.8%
 HIV 感染率  0.33%         
 國外研究證實：
HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍
針刺傷常見暴露原因
   
  針刺暴露發(fā)生于：
注射
抽血
靜脈穿刺或拔除
銳器處理
廢棄物處理
外科手術縫合
備注：拍照，
   
將血標本放入試管內
雙手蓋上針帽
備注：拍照，
銳器混入
感染性廢物中
銳器放在銳器盒表面
使用后的注射器與生活垃圾混放
備注：拍照，
手術中傳遞剪刀及刀片
縫合中
備注：拍照，
2006年一個周五下午，中國醫(yī)學科學院輸血研究所衛(wèi)生部艾滋病確診實驗室剛上班，一個20多歲的女孩來到實驗室，女孩的面容憔悴，滿臉惶恐，她怯生生地告訴實驗室工作人員：自己是四川某縣的一名護士，在醫(yī)院注射室工作。今年7月，她給一個患者打針，剛把針頭拔出來，一個朋友和她開玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大驚之下，拿針的手一哆嗦，剛拔出來的針頭順勢就扎進了自己手上的肌肉里。后來，她才從醫(yī)生那里知道，那個病人是艾滋病感染者?！　〉弥@個消息，她欲哭無淚。作為護士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三個月后才能檢查出來。接下來的日子，她每天都在忐忑不安中度過，每天她都祈禱，希望不要被HIV“選中”。
半個小時后，檢測結果出來了：陽性。 “這個女娃娃太不幸了，針刺感染艾滋病病毒的幾率為0.33%?，怎么就被她碰到了？”實驗室主任汪學純也是一聲惋惜的感嘆。
據說現(xiàn)在，她消失在了人群中，渴望象正常人一樣生活……
0.33%幾率的遭遇

職業(yè)防護措施
第
二
章
C
職業(yè)防護措施
職業(yè)防護措施采取“兩個預防”

“第一個預防”：暴露前的預防——標準預防

“第二個預防”：暴露后的預防——銳器傷的處理、預防用藥、追蹤檢查。
標準預防
什么是標準預防？
由來：標準預防是美國CDC1995年提出的，1996年在全美實施，我國1999年引入，并在《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中規(guī)定。
定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物 均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。
方法及使用范圍：醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況對感染患者采取相應隔離措施。標準預防針對所有為患者實施診斷、治療、護理操作的全過程；使用于每個患者，無論其診斷如何以及是否真的有傳染病。
標準預防的作用
2003年是SARS疫情；
2014年—2015年埃博拉疫情；
2015年韓國MERS疫情；
艾滋病及乙肝丙肝暴發(fā)；
標準預防無時不在疫情的防控之中，標準預防可以避免更多感染，同時可以避免重大院感事件。
標準預防是所有防護措施的基礎，做好標準預防即保護患者又保護自己。
標準預防的核心思想
                    ——一視同仁、雙向防護、三種隔離
一視同仁：所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性。
雙向防護：醫(yī)護人員患者之間。
三種隔離：針對醫(yī)患之間的三種傳播方式。根據傳播途徑在標準預防的基礎上做好接觸隔離（藍色）、飛沫隔離（粉色）、空氣隔離（黃色）——《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》
如何實施標準預防的八項措施
手衛(wèi)生
戴手套
正確使用口罩、防護鏡和面罩
實時穿隔離衣、防護服、鞋套
污染的醫(yī)療設備或物品的處理
急救場所可能出現(xiàn)需要復蘇時用簡易呼吸囊（復蘇袋）或其他通氣裝置代替口對口人工呼吸方法。
醫(yī)療廢物進行無害化處置
環(huán)境、物體表面、衣物、餐飲器具的消毒。
手衛(wèi)生
醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范
      2009年4月，國家衛(wèi)生部頒布了我國首個《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對醫(yī)務人員該如何“認真洗手”作出詳細規(guī)定，希望以此控制高發(fā)的院內交叉感染。 
手衛(wèi)生
手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制最簡單、最經濟、最有效的措施。
手衛(wèi)生的醫(yī)院感控的基礎。
自2009年起WHO倡議發(fā)起每年5月5日為世界手衛(wèi)生日，旨在強調醫(yī)療護理過程中提高醫(yī)務人員手部衛(wèi)生，減少醫(yī)源性感染發(fā)生。
今年世界手衛(wèi)生日主題是“遏制抗菌素耐藥，掌握在你我手中?！?
（一）什么是手衛(wèi)生？

手衛(wèi)生(hand hygiene): 是醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。
手衛(wèi)生
洗手——洗手液（皂液）和流動水洗手去除皮膚污垢、
               碎屑和部分暫居菌。
衛(wèi)生手消毒——速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部
              暫居菌
外科手消毒——肥皂(皂液)和流動水洗手,再用手
              消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和
              減少常居菌。
     什么情況下應洗手？
直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
穿脫隔離衣前后，摘手套后。
進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。
接觸患者周圍環(huán)境及物品后。
處理藥物或配餐前。
31
依從性28.57%

依從性67.78%

依從性62.96%
依從性75%
依從性59.46%
洗手方法
濕手
取液
揉搓及其方法：
沖洗
干燥

注意事項
1.認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫 。
2.注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位外科手應摘除手部飾物并修剪指甲
3.注意隨時清潔水龍頭及方式
4.應使用清潔水清洗和沖洗雙手。
第一步
掌心相對，手指并攏相互揉搓 
第二步
手心對手背沿指縫相互揉搓 
第四步
雙手指交鎖，指背在對側掌心揉搓
第六步 
指尖在對側掌心揉搓
第三步
掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓 
第五步
一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行 
六步洗手法
速干手消毒劑使用方法
取適量的速干手消毒劑于掌心，雙手相互揉搓覆蓋整個雙手表面。

嚴格按照醫(yī)務人員洗手揉搓的步驟進行揉搓。

雙手干燥后，手即達到安全的要求。
        
            （揉搓時間15秒）
洗手與衛(wèi)生手消應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等可見污染時，應用肥皂或皂液和流動水洗手。

手部沒有可見污染，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

“先洗手，后衛(wèi)生手消毒”的指征
接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
洗
消
外科洗手與手消毒方法
應遵循以下原則：

先洗手，后消毒。

不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手與手消毒。
洗手
消毒
手衛(wèi)生合格的判斷標準：
衛(wèi)生手消毒：≤10cfu/cm2

外科手消毒：≤ 5cfu/cm2
手 套

戴手套的注意事項
 接觸患者 血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、
     有破損的皮膚，及其污染的物品時
  手套有嚴重污染時，需要更換手套
 當護理同一個病人，從接觸污染部位再接觸清潔部位，需要更換手套
  一次性手套不可重復使用
  皮膚有破損時，建議戴2副手套
 診療護理不同的患者之間應更換手套
  脫去手套后要馬上洗手或手消毒
      使用手套不能替代手部清潔
備注：40
備注：研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關人員
     所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%  
     在處理針頭或被污染的器械時戴手套很重要。
?美國食品和藥品管理委員會（FDA）的標準允許4%的手
    套破損率，因此不能認為手套是完全起到保護作用
醫(yī)院隔離技術規(guī)范--規(guī)范性附錄    無菌手套戴的方法

打開手套包，一手掀起口袋的開口處
另一手捏住手套翻折部分取出手套對準五指戴

掀起另一只
袋口，以戴
著無菌手套
的手指插入
另一只手套
的翻邊內面
將手套戴好
然后將手套
翻轉處套在
工作衣袖外
醫(yī)院隔離技術規(guī)范--規(guī)范性附錄     無菌手套脫的方法
用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下

戴手套的手握住脫下的手套
用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面邊緣將手套脫下
手捏住手套里面丟至醫(yī)療廢物容器內

一次性帽子
  1、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前

2、進行無菌操作等時使用
             戴口罩
  口罩選擇
 N95口罩：
  阻止95%空氣傳播直徑≦5μm的感染因子或近距離（<1m）接觸經飛沫傳播的疾病，對病毒有阻隔作用
   用于埃博拉、非典型肺炎等。
 一次性外科醫(yī)用口罩
   阻隔90%顆粒，能阻止血液、體液和飛濺物傳播的，醫(yī)護人員在有創(chuàng)操作過程中佩帶的口罩
 普通醫(yī)用口罩
   一般診療操作
棉紗口罩
   防病毒過濾效果只有20-30%。

替換
佩戴口罩注意事項
 佩戴口罩前必須清潔雙手
 如口罩包裝上說明佩戴方法，應依照指示佩戴口罩
 戴上口罩時，要注意口罩須緊貼面部
 口罩有顏色的一面向外
 口罩應完全覆蓋口鼻和下巴
 口罩藏有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣
 一般情況下，醫(yī)用外科口罩應每6-8小更換，口罩只能一次性使用
 當呼吸困難、口罩有破損或扭曲、不能維持較好貼合臉部時，
  必須馬上更換口罩
一次性衛(wèi)生口罩佩戴方法
一次性外科口罩佩戴方法
N95口罩佩戴方法
１．按面型選擇普通/細碼型號，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。 
２．戴上口罩，頭帶分別置
 於頭頂後及頸後。 
N95口罩佩戴方法
３．將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時按壓金屬軟條。 
4檢查妥當
    正壓測試：雙手遮著口罩，大力呼氣。
     如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當
     負壓測試：雙手遮著口罩，大力吸氣。
      如口罩中央會陷下，如有空氣從口罩邊緣進入，即佩戴不當
護目鏡與面罩
何時用護目鏡或面部防護罩？
在進行診療護理操作可能發(fā)生血液、體液分泌物等噴濺時
近距離接觸飛沫傳播的傳染病時
為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、插管等近距離操作可能發(fā)生血液、體液、等噴濺時
  動脈穿刺要戴面部防護罩，因血液濺入眼中發(fā)生
率較高
護目鏡， 安全的玻璃來防護眼睛
面罩需要保護整個面部皮膚
穿隔離衣的要求

應注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚
保持隔離衣里面及領部清潔，穿隔離衣時勿接觸面部等
污染時應立即更換
使用后應放置在指定的容器內
不能重復使用一次性隔離衣
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醫(yī)療廢物進行無害化處置
安全處置廢棄物
千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要用手毀壞用過的注射器。
勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。
不要攜帶銳器在工作區(qū)行走
 不要人工分撿銳器
用過的針頭應立即丟入利器盒
利器盒應放置到位，便于丟棄

不要毀損、彎曲或雙手套回針帽
不要將針放入過滿的利器盒
相關工作完成后，再脫手套
摘掉手套后或接觸體液后立即洗手
禁止將針頭放置在
床邊、小車頂部
醫(yī)務人員避免意外事故方法
使用后，應立即丟
入尖銳物收集箱
應用重新蓋帽裝置
禁止雙手重新蓋帽

禁止用手移
去注射器針頭
洗手戴手套
標
準
預
防
措
施

職業(yè)暴露后的處置報告流程
第
三
章
D
職業(yè)暴露后的處理步驟
 步驟1：局部緊急處理
 步驟2：報告與記錄
 步驟3：暴露的評估
 步驟4：暴露后預防
 步驟5：暴露后隨訪

備注：拍照，
處理步驟1
  局部緊急處理
  在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口
   皮膚和粘膜污染時，立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚
   濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理
     鹽水反復沖洗粘膜
備注：拍照，
75%酒精作用1分鐘可滅活游離病毒
處理步驟2 
  報告與記錄 
 及時報告主管部門
 報告內容：
   事故發(fā)生的時間、地點及經過；
   暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；
   暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）；
   處理方法及處理經過
 填寫針刺傷報告表
    
備注：拍照，
暴露類型
處理步驟3
 暴露源情況
  暴露者的易感性
 
 HBV疫苗接種及反應
 盡快查HBsAb，抗HCV，
 抗HIV（在72小時內）
HBV
HCV
HIV
TP
暴露后危險程度評估
皮膚損傷
粘膜暴露
皮膚連續(xù)性破壞
咬傷致血液暴露
備注：拍照，
處理步驟4
HBV暴露后預防PEP

暴露者
   疫苗接種	    暴露者
   疫苗接種	
    暴露源HBsAg＋
	
暴露源 HBsAg—
	  暴露源不明
  或不能檢測
  未     種	  未     種	    HBIG*＋疫苗接種	疫苗接種	  疫苗或疫苗＋   
   HBIG *
已
  種	抗HBs＋	           不治療	  不治療	      不治療
已
  種	抗HBs—	    HBIG * ＋再接種	  再接種	高危者按HBsAg＋HBIG
備注：治療最好在接觸后24h內，最遲不超過7d 
HCV暴露后的預防：
 HCV暴露后目前無推薦的PEP方案，建議：
 HCVAb(+)
  ①α-干擾素 3天；
  ②定期追蹤6-9月 。
 HCVAb(-) 
 定期追蹤
備注：拍照，
HIV暴露后預防
1、開始給藥時間及持續(xù)時間：
    HIV暴露后預防開始用藥時間越早越好，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。
2、給藥持續(xù)時間為28天基本用藥方案：
雙汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天
強化用藥方案：基本用藥方案加一種蛋白酶抑制劑，共28天

備注：拍照，
 梅毒暴露后的預防：      
     肌肉注射長效青霉素240萬單位，
     立即。
     
備注：拍照，
處理步驟5 
 暴露后隨訪
 HBV：  暴露1月、3月、6月檢測
 HCV：  暴露后1月、3月、6月檢測
 HIV ： 暴露后4周，8周，12周，6月、12月檢測
符合梅毒： 停藥后1個月、3個月進行檢測

備注：拍照，
案例分析

我院某外科醫(yī)生在做手術時，被手術刀手劃傷手指，接觸了患者血液，患者為HBsAg陽性，該醫(yī)生以前體檢乙肝抗體抗原均為陰性，事件發(fā)生該科醫(yī)生非常緊張和擔心，打電話咨詢，如何處置？在今后工作中如何防范再次發(fā)生呢？
正確處置流程：
1、立即按銳器傷處置流程處理局部傷口
     “一擠、二沖、三消毒”
2、立即報告，做好登記記錄，填寫職業(yè)暴露登記表
3、暴露評估，暴露源為HBsAg陽性，暴露者體檢乙肝抗體抗原均為陰性
4、預防用藥，乙肝免疫球蛋白，接種乙肝疫苗
5、跟蹤隨訪： 3月、6月后檢測抗-HBs

為避免此類事件發(fā)生，我們醫(yī)護人員應
    加強安全防范意識
    嚴格執(zhí)行標準預防措施
    正確執(zhí)行安全操作規(guī)范
    加強免疫預防接種
    職業(yè)暴露是可防、可控的

謝 謝

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02-09