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化工行業(yè)典型事故案例分析
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2022年10月08日
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安全生產(chǎn)事故案例分析培訓(xùn)課件
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硫化氫中毒事故案例
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2017年化工行業(yè)典型事故案例分析 ? 2012年以來,全國危險化學(xué)品安全生產(chǎn)形勢持續(xù)好轉(zhuǎn),按可比口徑,2017年與2012年相比,事故起數(shù)和死亡人數(shù)分別下降46%、39%,較大以上事故分別下降13%、25%。但2017年全國化工事故死亡人數(shù)、較大事故、重大事故出現(xiàn)反彈,危險化學(xué)品安全生產(chǎn)形勢仍然嚴(yán)峻。 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 備注:2 ? 2017年,化工和?;沸袠I(yè)共發(fā)生較大以上事故17起,導(dǎo)致77人死亡,分別上升41.7%、87.8%。其中: 較大事故15起、死亡57人;重大事故2起,死亡20人。 重大事故有:山東臨沂金譽石化“6·5”事故, 10人死亡;灌南聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故,10人死亡。 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 備注:3 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 序號 事故名稱 死亡人數(shù) 企業(yè)類型 事故發(fā)生環(huán)節(jié) 存在主要問題 1 浙江臺州華邦醫(yī)藥化工公司“1?3”爆炸事故 3 精細(xì)化工 生產(chǎn)過程 變更-違反工藝操作規(guī)程 2 吉林松原石化“2?17”爆炸事故 3 石油化工 檢維修-動火 未對酸性水罐內(nèi)進(jìn)行氣體分析 3 安慶萬華油品“4?2”爆燃事故 5 精細(xì)化工 生產(chǎn)過程 違法出租-非防爆電器 4 河南濟源豫港焦化“4?28”爆炸事故 4 焦化 檢維修-動火 氣體分析與動火時間超30分鐘 5 臨沂金譽石化“6?5”爆炸著火事故 10 石油化工 裝卸 操作失誤 6 紹興林江化工“6?9”爆燃事故 3 精細(xì)化工 啟動-試生產(chǎn) 工藝-未開展反應(yīng)風(fēng)險評估 7 岷江電化有限公司“6?21”垮塌事故 3 氯堿 上班途中 違反勞動紀(jì)律 8 烏海華資煤焦“6.27”爆炸事故 3 焦化 檢維修-動火 延長動火票時間更換作業(yè)地點 9 青海鹽湖工業(yè)公司“6?28”爆炸事故 4 氯堿 檢維修-動火 示辦動火作業(yè)票證 10 九江之江化工廠“7?2”爆炸事故 3 精細(xì)化工 生產(chǎn)過程 自動化控制及安全聯(lián)鎖缺失 11 新疆宜化“7?26”爆炸事故 5 化肥 開停車 違反操作規(guī)程 12 湖北大江化工集團“9?24”受限空間窒息事故 3 化肥 檢維修-受限空間 未辦進(jìn)入受限空間作業(yè)證 13 金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故 3 化肥 檢維修-受限空間 未辦進(jìn)入受限空間作業(yè)證 14 大連西太平洋“11?18”硫化氫中毒事故 3 石油化工 檢維修-清洗 違反操作規(guī)程 15 烏魯木齊石化公司“11?30”煉油廠爆炸事故 5 石油化工 檢維修 未卸壓 16 灌南聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 10 精細(xì)化工 生產(chǎn)過程 采用淘汰工藝/變更未分析風(fēng)險 17 山東日科化學(xué)股份有限公司“12?19”爆燃事故 7 石油化工 開停車 煤改氣變更未做風(fēng)險分析 77 備注:4 備注:24日16時40分左右,湖北大江化工集團有限公司(簡稱大江化工)在對熔硫崗位助濾槽進(jìn)行檢修過程中3人窒息,截止目前已造成2人死亡,另1傷者正在搶救中。專家組初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽,造成槽內(nèi)空氣氧含量降低。在沒辦理受限空間作業(yè)票證、沒對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽檢修作業(yè)導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人和另一名操作工在沒配備個人防護用品的情況下,盲目施救,造成事故發(fā)生。初步認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 發(fā)生在生產(chǎn)過程環(huán)節(jié)的事故 4起,死亡21人 備注:5 備注:24日16時40分左右,湖北大江化工集團有限公司(簡稱大江化工)在對熔硫崗位助濾槽進(jìn)行檢修過程中3人窒息,截止目前已造成2人死亡,另1傷者正在搶救中。專家組初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽,造成槽內(nèi)空氣氧含量降低。在沒辦理受限空間作業(yè)票證、沒對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽檢修作業(yè)導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人和另一名操作工在沒配備個人防護用品的情況下,盲目施救,造成事故發(fā)生。初步認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 6 浙江臺州華邦醫(yī)藥“1·3”爆炸事故 變更管理 2017年1月3日,由于上一班員工由于24小時上班,身體疲勞,在崗位上瞌睡,錯過了投料時間,本應(yīng)在晚上11時左右投料(平時都是晚上11時左右投料),而3日卻在凌晨4時左右投料,在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時后,交接給下一班(白天班)。 下一班未進(jìn)行升溫至60-68°C并保溫5小時操作,就直接開始減壓蒸餾,蒸了約20多分鐘,發(fā)現(xiàn)沒有甲苯蒸出,操作工繼續(xù)加大蒸汽量(使用蒸汽旁路通道,主通道自動切斷裝置失去作用),約半小時后(即8:50左右),發(fā)生爆燃,造成3人死亡。 7 浙江臺州華邦醫(yī)藥“1·3”爆炸事故 直接原因:開始減壓蒸餾時甲苯未蒸出,當(dāng)班工人擅自加大蒸汽開量且違規(guī)使用蒸汽旁路通道,致使主通道氣動閥門自動切斷裝置失去作用。蒸汽開量過大,外加未反應(yīng)原料繼續(xù)反應(yīng)放熱,釜內(nèi)溫度不斷上升,并超過反應(yīng)產(chǎn)物(含乳清酸)分解溫度105°C。反應(yīng)產(chǎn)物(含乳清酸)急劇分解放熱,體系壓力、溫度迅速上升,最終導(dǎo)致反應(yīng)釜超壓物理爆炸。 8 浙江臺州華邦醫(yī)藥“1·3”爆炸事故 1. 設(shè)計院在設(shè)計華邦公司DDH 技改項目環(huán)合反應(yīng)加熱方式時,未對所設(shè)計項目進(jìn)行必要的安全認(rèn)證,也未開展項目風(fēng)險研究或要求提供第三方風(fēng)險研究結(jié)論,設(shè)計采用蒸汽加熱方式,導(dǎo)致項目設(shè)計存在本質(zhì)安全隱患。 2.華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設(shè)置警示標(biāo)志,在作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道時,未能發(fā)現(xiàn)并糾正,致使反應(yīng)釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。 3.華邦公司未對DDH生產(chǎn)工藝進(jìn)行風(fēng)險論證,未掌握環(huán)合反應(yīng)產(chǎn)物溫度達(dá)到105°C會劇烈分解,反應(yīng)釜內(nèi)壓力會急劇上升;對生產(chǎn)工藝關(guān)鍵節(jié)點控制不到位,批準(zhǔn)使用的環(huán)合反應(yīng)安全操作規(guī)程未能細(xì)化濃縮蒸餾操作,未規(guī)定操作復(fù)合程序,且操作規(guī)程部分內(nèi)容與設(shè)計工藝實際操作內(nèi)容不相符,編寫存在錯誤,規(guī)程操作性差。 4.華邦公司未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班(值班)制度,對生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監(jiān)管,對夜班工人睡崗現(xiàn)象失察失管,致使錯過投料時間;對從業(yè)人員安全意識、責(zé)任風(fēng)險意識教育培訓(xùn)不到位,致使車間操作工人習(xí)慣性違反操作規(guī)程、變更生產(chǎn)工藝流程。 9 浙江臺州華邦醫(yī)藥“1·3”爆炸事故 1.洪道送,華邦公司董事長,公司實際負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實,未能有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,也未能全面履行審批公司相關(guān)安全技術(shù)規(guī)程并貫徹實施職責(zé),本次事故涉及的生產(chǎn)工藝規(guī)程即未經(jīng)其審批就交付實施,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 ? 2.周相通,華邦公司法定代表人、財務(wù)總監(jiān)。沒有履行法定代表人的職責(zé),未對全公司的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,未督促檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時消除安全生產(chǎn)事故隱患及存在的不安全因素,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 ? 3.曾紀(jì)斌,華邦公司C4車間及A4西車間車間主任,DDH生產(chǎn)工藝規(guī)程編寫人。作為C4車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未能全面履行崗位職責(zé),對產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程缺少有效監(jiān)管,未能發(fā)現(xiàn)并解決DDH生產(chǎn)工藝環(huán)安全操作規(guī)程存在未細(xì)化濃縮蒸餾操作、未規(guī)定操作復(fù)合程序、部分內(nèi)容與設(shè)計工藝實際操作不相符等問題,對車間安全巡查流于形式,未能發(fā)現(xiàn)蒸汽旁通閥缺少管控存在安全隱患,未能嚴(yán)格檢查并督促落實公司規(guī)章制度和操作規(guī)程,對班組作業(yè)人員長期習(xí)慣性違規(guī)操作失察失管,未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道,致使反應(yīng)釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 4.楊金平,華邦公司C4車間當(dāng)班班組長。明知上下班交接時,環(huán)合反應(yīng)處于20-25°C保溫2小時結(jié)束狀態(tài),卻放任操作工譚從虎未進(jìn)行升溫至60-68°C并保溫5小時操作就直接開始減壓蒸餾,未能發(fā)現(xiàn)并糾正譚從虎違規(guī)使用蒸汽旁路通道行為,在譚從虎發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)異常向其反應(yīng)后,也未能采取有效措施并制止,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 事故追責(zé) 10 安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故 2017年4月2日13時許,安徽省安慶市大觀經(jīng)濟開發(fā)區(qū)萬華油品有限公司內(nèi),盛銘公司組織8名工人,開始在烘干粉碎分裝車間的東第二間粉碎分裝一黑色物料。17時許,在重新啟動粉碎機時,粉碎機下部突發(fā)爆燃,瞬間引燃操作面物料,火勢迅速蔓延,引燃化工原料庫物料,造成5人死亡、3人受傷。事故暴露出企業(yè)非法出租給不具備安全生產(chǎn)條件的盛銘公司,非法組織生產(chǎn)。 11 安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故 12 安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故 間接原因:萬華油品企業(yè)違法出租給江蘇的一家制藥企業(yè)。制藥企業(yè)違規(guī)生產(chǎn),不具備安全生產(chǎn)條件。生產(chǎn)車間內(nèi)有烘箱對危險化學(xué)品進(jìn)行干燥處理,但其所有的電源開關(guān)均是非防爆的。在啟動烘箱過程中發(fā)生爆燃。 直接原因: 1.粉碎、收集、分裝作業(yè)現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件,無除塵設(shè)施,導(dǎo)致可燃性粉塵積聚,由于使用不防爆電器產(chǎn)生電火花,引發(fā)可燃性粉塵爆燃。 2.由于車間布置不合規(guī),生產(chǎn)組織安排不合理,無應(yīng)急處置能力,導(dǎo)致事故擴大。 13 安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故 (一)司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員 1.張增保,萬華公司總經(jīng)理,實際負(fù)責(zé)人。2017年5月10日,因涉嫌重大勞動安全事故罪,被大觀區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。 2.潘健,盛銘公司法定代表人。2017年5月10日,因涉嫌重大勞動安全事故罪,被大觀區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。 (二)建議追究刑事責(zé)任人員 3. 張龍江,萬華公司法定代表人。對本公司安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。涉嫌刑事犯罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 4.潘桂盛,盛銘公司安慶現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,非法建設(shè)、非法生產(chǎn)的組織者。對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。涉嫌刑事犯罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 5.母勇,盛銘公司安慶現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人,非法建設(shè)、非法生產(chǎn)的參與者。在盛銘公司未依法履行建設(shè)項目“三同時”手續(xù)的情況下,為其非法建設(shè)、非法生產(chǎn)提供技術(shù)支持。對該起事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任。涉嫌刑事犯罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 事故追責(zé) 連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 2017年12 月 9 日凌晨 2 時 20 分左右,連云港市灌南縣堆溝港鎮(zhèn)化工園區(qū)聚鑫生物科技有限公司四號車間內(nèi)發(fā)生爆炸,爆炸引發(fā)臨近六號車間局部坍塌,事故造成 10人死亡。 爆炸事故初步分析直接原因: 將設(shè)計用氮氣(0.15Mp)將間二硝基苯壓到高位槽的方式,改用壓縮空氣(0.58Mpa)壓料,造成高位槽內(nèi)沉淀的酚鈉鹽擾動,與空氣形成爆炸空間,引燃物料。 間接原因: 1.輔助裝置自控缺乏,精餾裝置僅有單一溫度顯示,沒有報警、調(diào)節(jié)控制等工程技術(shù)措施。 2.企業(yè)安全管理混亂,變更管理隨意性強。 3.風(fēng)險識別不到位,變更無風(fēng)險識別及新增風(fēng)險的對策措施。 視頻 備注:14 連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 備注:15 連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 備注:16 連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 備注:17 連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 1.生產(chǎn)涉及到的氯化、硝化等工藝都屬于國家明確的重點監(jiān)管危險工藝,但公司大多數(shù)員工都是初中及以下文化程度,技術(shù)和生產(chǎn)副總雖是大學(xué)學(xué)歷但也不是化工專業(yè),發(fā)生事故的四車間23名倒班工人有20人初中及以下文化程度,嚴(yán)重違反國家法規(guī)規(guī)定的重點監(jiān)管危險工藝至少是高中學(xué)歷的相關(guān)要求。 2.既涉及重點監(jiān)管的?;?,又涉及重點危險化工工藝,但氯化、硝化反應(yīng)生產(chǎn)過程基本沒有實現(xiàn)自動化控制,現(xiàn)場作業(yè)人員較多,每個樓層都長期有操作人員,這次事故造成嚴(yán)重后果與自動化程度低密切相關(guān)。 3.控制室、休息室都跟裝置在一起,設(shè)計上存在布局嚴(yán)重不合理的問題。二樓3名操作人員發(fā)現(xiàn)險情后全部逃生幸存,但沒有聯(lián)動機制通知樓內(nèi)其他人員。 備注:18 連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故 ★2005年11月13日,吉林石化公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生特別重大爆炸事故,造成8人死亡,60人受傷,硝基苯等化學(xué)品流入松花江,又引發(fā)重大污染事故,造成國際影響; ★ 2006年8月7日,天津市津南區(qū)宜坤精細(xì)化工有限公司硝化車間發(fā)生爆炸事故,造成 10人死亡,3人重傷; ★ 2009年7月5日,河南洛陽洛染股份公司氯苯閃爆引發(fā)2,4-二硝基氯苯殉爆,造成8人死亡、110人受傷; ★ 2015年8月31日山東東營濱源化學(xué)有限公司在試生產(chǎn)混二硝基苯過程中發(fā)生重大爆炸事故,造成13人死亡; ★ 2017年7月2日江西九江之江化工生產(chǎn)對硝基苯胺時反應(yīng)失控發(fā)生爆炸,造成3人死亡。 涉及硝基苯類生產(chǎn)企業(yè)多次發(fā)生重大事故: 備注:19 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 發(fā)生在試生產(chǎn)或開停車環(huán)節(jié)的事故 3起,死亡15人 備注:20 備注:24日16時40分左右,湖北大江化工集團有限公司(簡稱大江化工)在對熔硫崗位助濾槽進(jìn)行檢修過程中3人窒息,截止目前已造成2人死亡,另1傷者正在搶救中。專家組初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽,造成槽內(nèi)空氣氧含量降低。在沒辦理受限空間作業(yè)票證、沒對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽檢修作業(yè)導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人和另一名操作工在沒配備個人防護用品的情況下,盲目施救,造成事故發(fā)生。初步認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ????? 2017年6月9日,浙江林江化工股份有限公司(以下簡稱林江化工)在中試脫溶過程中發(fā)生爆燃事故,3人死亡、1人受傷。 浙江林江化工“6.9”中試脫溶爆燃 備注:21 事故直接原因 企業(yè)受利益驅(qū)使,在明知中試過程存在巨大安全風(fēng)險的情況下,為逃避監(jiān)管,通過隱瞞不報方式,利用晚上時間,在已責(zé)令停產(chǎn)的車間開展農(nóng)藥產(chǎn)品的中試研發(fā);中試項目技術(shù)資料粗糙,且未經(jīng)全面風(fēng)險分析和論證,僅依據(jù)500ml規(guī)模小試,就盲目將中試規(guī)模放大至1萬倍以上;事故當(dāng)晚進(jìn)行的中間體氧二氮雜庚烷脫溶作業(yè),由于對反應(yīng)參數(shù)和物料性質(zhì)缺乏了解,且DCS連接的測溫系統(tǒng)設(shè)計不合理,導(dǎo)致物料升溫過高引發(fā)熱分解,進(jìn)而引起爆燃。目前,事故詳細(xì)原因還在進(jìn)一步調(diào)查中。 浙江林江化工“6.9”中試脫溶爆燃 間接原因: 1.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人無法制意識、無安全生產(chǎn)知識,不了解過程安全管理—安全生產(chǎn)從源頭抓起。 2.未落實兩重點一重大的相關(guān)規(guī)定—聯(lián)鎖、自控。 3.操作人員無知者無畏,對違章指揮視而不見,盲目服從。 4.科技創(chuàng)新的源頭安全管理缺失,在安全核心數(shù)據(jù)大量缺失的情況下盲目求新、冒險研發(fā)。 5.精細(xì)化工中試產(chǎn)業(yè)化熟化基地配套不足。 6.在危險化學(xué)品工業(yè)化生產(chǎn)裝置進(jìn)行試驗性生產(chǎn)。 浙江林江化工“6.9”中試脫溶爆燃 反應(yīng)安全風(fēng)險分析: 實驗室模擬中間產(chǎn)品[1,4,5]氧二氮雜庚烷的溫度、壓力變化曲線,40℃以下開始緩慢分解,但到達(dá)130℃左右時壓力劇增,急劇分解發(fā)生爆炸。 浙江林江化工“6?9”中試脫溶爆燃 備注:24 25 江西九江之江化工“7·2”爆炸事故 2017年7月2日凌晨,之江化工公司7號反應(yīng)釜投料后,通蒸汽緩慢升溫。至7時20分左右,升溫至163℃、壓力4.7MPa,關(guān)閉蒸汽,進(jìn)入反應(yīng)保溫階段。16點30分,7號反應(yīng)釜安全閥第一次起跳。隨后,車間主任到現(xiàn)場帶領(lǐng)班長、機修人員進(jìn)行緊急處置,打開保溫層,用水沖淋反應(yīng)釜上部進(jìn)行降溫,隨后安全閥回坐。17時左右,7號反應(yīng)釜安全閥第二次起跳,幾秒鐘后發(fā)生爆炸,造成3人死亡、3人受傷。 26 江西九江之江化工“7·2”爆炸事故 1.違法購買、使用報廢反應(yīng)釜,違反操作規(guī)程。 2.同一個廠房內(nèi)布置了27臺反應(yīng)釜,且都是硝基苯系列。其中一臺反應(yīng)釜發(fā)生了爆炸。 3.員工對反應(yīng)風(fēng)險不清楚,安全閥跳了半個小時還在應(yīng)急處置,仍然沒有緊急逃離。 4.企業(yè)自動化控制及安全聯(lián)鎖缺失,但其安全評價報告中還寫著“自動化控制及安全聯(lián)鎖已經(jīng)配置齊全”,評價報告不符合事實。 5.人員素質(zhì)低,死亡的員工大部分是初中畢業(yè)。 初步分析事故直接原因:胺化反應(yīng)屬于18種危險工藝,物料具有燃爆危險性,該工藝的操作模式為先升溫到160℃后保溫反應(yīng),由于反應(yīng)釜體積較大,此時可認(rèn)為體系進(jìn)入絕熱模式,反應(yīng)放熱全部用來升高體系溫度。由于反應(yīng)釜出現(xiàn)了冷卻失效,大量熱無法通過冷卻介質(zhì)移除,體系溫度不斷升高,對硝基苯胺為熱不穩(wěn)定物質(zhì),在高溫下易發(fā)生分解,其TD1(達(dá)到最大反應(yīng)速率的溫度)約為220~240℃,可能是反應(yīng)熱造成了產(chǎn)物的二次分解,導(dǎo)致體系溫度、壓力的極速升高造成爆炸。 27 新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故 2017年7月26日下午,新疆自治區(qū)昌吉回族自治州吉木薩爾縣新疆宜化化工有限公司安排施工作業(yè)人員對南造氣三號系統(tǒng)氣化爐(11#,12#,13#,14#,15#)及相關(guān)管道進(jìn)行防腐保溫工作,同時,當(dāng)班操作人員對12#氣化爐進(jìn)行進(jìn)料(從氣化爐頂端加煤機進(jìn)料)。在事故現(xiàn)場周邊相關(guān)作業(yè)人員共135人。18時5分左右,12#氣化爐在進(jìn)料過程中發(fā)生燃爆,造成5人死亡、27人受傷。 事故直接原因:操作人員將12號造氣爐爐頂煤倉中留存達(dá)3個多月的已經(jīng)陰燃的煤放入12號造氣爐,且違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開,致使放煤落差達(dá)13米,在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵,形成達(dá)到爆炸濃度的煤塵云,陰燃的煤塊與達(dá)到爆炸濃度的煤塵在富氧環(huán)境中發(fā)生煤塵燃爆。 28 新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故 新疆宜化公司“2·12”電石爐噴料灼燙事故后,開始對電石、氯堿、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等裝置和自備電廠分步進(jìn)行停產(chǎn),至4月18日凌晨全部停車完畢。生產(chǎn)裝置全部停車后,能源事業(yè)部按照制定的《造氣系統(tǒng)停車方案》,將造氣輸煤系統(tǒng)皮帶上的煤全部清空,造氣爐爐內(nèi)的煤全部拉空,煤氣系統(tǒng)也加裝盲板,但沒有按照《造氣系統(tǒng)停車方案》將12號造氣爐爐頂煤倉中的煤放空,剩有一半的煤在煤倉中留存至7月26日,沒有對12號造氣爐氧氣系統(tǒng)加裝盲板隔離。 29 新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故 1.能源事業(yè)部未按照《造氣系統(tǒng)停車方案》對4月18日生產(chǎn)裝置全部停車之后的12號造氣爐爐頂煤倉中的煤進(jìn)行清理,造成留存的煤發(fā)生陰燃,在12號造氣爐點火準(zhǔn)備過程中也未檢查12號造氣爐爐頂煤倉中是否有留存的煤,為燃爆提供了點火源。 間接原因 2.能源事業(yè)部未按照《造氣系統(tǒng)停車方案》對4月18日生產(chǎn)裝置全部停車之后的12號造氣爐的純氧系統(tǒng)進(jìn)行插盲板作業(yè),造成12號造氣爐內(nèi)呈富氧狀態(tài),且在12號造氣爐開車前沒有進(jìn)行安全檢查消除隱患,中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中,未能發(fā)現(xiàn)12號造氣爐DCS監(jiān)測系統(tǒng)氧含量比例、流量等參數(shù)異常,為燃爆提供了充裕的氧化劑。 3.新疆宜化公司能源事業(yè)部操作人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進(jìn)行作業(yè),違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開,在放煤過程中形成達(dá)到爆炸濃度的煤塵云,為燃爆提供了充裕的燃料。 30 新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故 1.劉興平,中共黨員,新疆宜化公司能源事業(yè)部部長。準(zhǔn)東公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案,2017年8月4日對其采取強制措施。 2.黃永華,中共黨員,新疆宜化公司能源事業(yè)部生產(chǎn)副部長。準(zhǔn)東公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案,2017年8月4日對其采取強制措施。 3.張強華,中共黨員,新疆宜化公司能源事業(yè)部設(shè)備副部長。準(zhǔn)東公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案,2017年8月4日對其采取強制措施。 4.郭海亮,新疆宜化公司能源事業(yè)部工藝技術(shù)員班長。準(zhǔn)東公安分局以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案,2017年8月4日對其采取強制措施。 事故追責(zé) 31 新疆宜化化工有限公司“2·12”灼燙事故 2017 年 2 月 12 日 2 時 59 分,新疆宜化化工有限公司電石事業(yè)部 3 車間的 5 號電石爐發(fā)生噴料灼燙事故,造成 2 人死亡、3 人重傷(燒傷面積分別為 95%、85%和 15%)和 5 人輕傷,直接經(jīng)濟損失 420 余萬元。 第一起事故 事故直接原因:新疆宜化公司 5 號電石爐(事故電石爐)內(nèi)水冷設(shè)備漏水,料面石灰遇水粉化板結(jié),料層透氣性差,形成積水;現(xiàn)場作業(yè)人員停電處理爐況作業(yè)期間,積水遇高溫熔融物料導(dǎo)致電石爐噴料,造成操作人員灼燙是事故發(fā)生的直接原因。 山東日科化學(xué)股份有限公司“12?19”爆燃事故 2017年7月開始,日科化學(xué)公司在進(jìn)入干燥塔的熱風(fēng)管道上增加了一套天然氣直接燃燒加熱系統(tǒng),將燃燒后的天然氣尾氣及其空氣混合物作為干燥介質(zhì)。12月19日9時左右,該生產(chǎn)裝置當(dāng)班班長按照安排,準(zhǔn)備投用天然氣加熱系統(tǒng);9時15分左右,當(dāng)班班長在控制室啟動天然氣加熱系統(tǒng)的瞬間,干燥塔及周邊發(fā)生爆燃,并引發(fā)火災(zāi)。 天然氣通過新增設(shè)的直接燃燒加熱系統(tǒng)串入了干燥系統(tǒng),并與干燥系統(tǒng)內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體,在啟動不具備啟用條件的天然氣加熱系統(tǒng)的過程中遇點火源引發(fā)爆燃。 備注:32 山東日科化學(xué)股份有限公司“12?19”爆燃事故 該起事故暴露出企業(yè)安全風(fēng)險意識差,對“煤改氣”產(chǎn)生的安全風(fēng)險辨識不足,變更管理缺失,新增的天然氣加熱系統(tǒng)未經(jīng)正規(guī)設(shè)計,沒有操作規(guī)程,有關(guān)管理及操作人員專業(yè)素質(zhì)不滿足安全生產(chǎn)要求,地方政府和有關(guān)部門對“煤改氣”過程安全重視不夠、監(jiān)管不到位等問題。 化工企業(yè)涉及“煤改氣”的項目必須按照要求,由具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位進(jìn)行工程設(shè)計,相應(yīng)的工藝流程、設(shè)備設(shè)施、安全儀表、自動化控制必須符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和安全要求;項目投用前必須編制操作規(guī)程,操作規(guī)程要對天然氣投用過程中的吹掃、分析、點火等關(guān)鍵步驟提出明確要求;所有操作人員培訓(xùn)合格方可上崗操作。地方各級安全監(jiān)管部門要加大對相關(guān)企業(yè)的監(jiān)督檢查,對不符合要求的一律責(zé)令停產(chǎn)整頓,并依法進(jìn)行處罰。 備注:33 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 發(fā)生在裝卸環(huán)節(jié)的事故 1起,死亡10人 備注:34 備注:24日16時40分左右,湖北大江化工集團有限公司(簡稱大江化工)在對熔硫崗位助濾槽進(jìn)行檢修過程中3人窒息,截止目前已造成2人死亡,另1傷者正在搶救中。專家組初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽,造成槽內(nèi)空氣氧含量降低。在沒辦理受限空間作業(yè)票證、沒對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽檢修作業(yè)導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人和另一名操作工在沒配備個人防護用品的情況下,盲目施救,造成事故發(fā)生。初步認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 35 臨沂金譽石化有限公司 “6?5”罐車泄漏爆炸著火事故 2017年6月5日凌晨1時左右,臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏,引起重大爆炸著火事故,造成10人死亡,9人受傷,直接經(jīng)濟損失4468萬元。 肇事罐車駕駛員長途奔波、連續(xù)作業(yè),在午夜進(jìn)行液化氣卸車作業(yè)時,沒有嚴(yán)格執(zhí)行卸車規(guī)程,出現(xiàn)嚴(yán)重操作失誤,致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接,在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離,造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏。現(xiàn)場人員未能有效處置,泄漏后的液化氣急劇氣化,迅速擴散,與空氣形成爆炸性混合氣體達(dá)到爆炸極限,遇點火源發(fā)生爆炸燃燒。液化氣泄漏區(qū)域的持續(xù)燃燒,先后導(dǎo)致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸。 事故鏈接 36 臨沂金譽石化有限公司 “6?5”罐車泄漏爆炸著火事故 (二)已被公安機關(guān)采取措施人員(2人)? ? 1.馬開衛(wèi),臨沂金譽物流有限公司、臨沂金譽石化有限公司、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司法定代表人。2017年6月5日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被臨沂市公安局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留。6月6日,由刑事拘留變更為監(jiān)視居住。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。? ? 2.丁立東,中共黨員,臨沂金譽石化有限公司常務(wù)副總經(jīng)理,分管儲運部。2017年6月5日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被臨沂市公安局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留。6月7日,由刑事拘留變更為取保候?qū)?。涉嫌?gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。? ? 事故追責(zé) 37 臨沂金譽石化有限公司 “6?5”罐車泄漏爆炸著火事故 (三)建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員(4人)? ? 1.鄒再強,中共黨員,臨沂金譽物流有限公司總經(jīng)理,涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。? ? 2.王玉鵬,臨沂金譽物流有限公司副總經(jīng)理,涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。? ? 3.陳會海,臨沂金譽物流有限公司押運員,涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。? ? 4.馬曉波,臨沂金譽石化有限公司儲運部經(jīng)理,涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。 事故追責(zé) 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 發(fā)生在檢維修環(huán)節(jié)的事故 8起,死亡28人 備注:38 備注:24日16時40分左右,湖北大江化工集團有限公司(簡稱大江化工)在對熔硫崗位助濾槽進(jìn)行檢修過程中3人窒息,截止目前已造成2人死亡,另1傷者正在搶救中。專家組初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽,造成槽內(nèi)空氣氧含量降低。在沒辦理受限空間作業(yè)票證、沒對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽檢修作業(yè)導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人和另一名操作工在沒配備個人防護用品的情況下,盲目施救,造成事故發(fā)生。初步認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 39 吉林松原石化“2?17”爆炸事故 2月17日8點30分左右,作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場準(zhǔn)備安裝儲罐液位計。開具作業(yè)票后,在未對罐內(nèi)氣體分析的情況下(僅用便攜式檢測儀查看了罐外動火點部位的空氣中可燃?xì)怏w含量),8點50分,作業(yè)人員用氣割槍在V102罐頂切割投入式液位計安裝孔時,發(fā)生閃爆,罐頂被炸飛,造成現(xiàn)場3名在罐頂作業(yè)的人員飛向高空后墜地死亡。 40 吉林松原石化“2?17”爆炸事故 動火作業(yè)未履行職責(zé)。 在這次動火作業(yè)中屬地單位應(yīng)履行的職責(zé)是:向作業(yè)單位明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況,協(xié)助作業(yè)單位開展危害識別、制定安全措施;提前編制工藝處置方案并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審批,向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件和動火作業(yè)票;審查作業(yè)單位動火作業(yè)安全工作方案,監(jiān)督現(xiàn)場動火安全,發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)有權(quán)撤銷動火作業(yè)許可證。 ①動火前未開展危險有害因素識別,未按《安全用火管理制度》判定動火等級,降級辦理動火作業(yè)許可證。 工藝副主任王志才違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條、8.2.1條、8.3條規(guī)定,辦理動火作業(yè)許可證應(yīng)該由動火作業(yè)單位(泰銘公司)提出申請,屬地單位(加氫車間)負(fù)責(zé)動火作業(yè)許可證審批,而在這次動火作業(yè)中,由儀表車間閆俊指派劉竟通到屬地單位(加氫車間)申請,王志才未嚴(yán)格把關(guān)在動火作業(yè)許可證上批準(zhǔn)簽字。 工藝副主任王志才在此次動火作業(yè)前未組織車間相關(guān)的管理技術(shù)人員開展危險有害因素識別,編制工藝處置方案,未向泰銘公司檢修車間明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況,與作業(yè)單位共同制定安全措施;向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件。 加氫車間工藝副主任王志才違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)第5.1.2條 “動火作業(yè)分級”規(guī)定,錯誤判定動火作業(yè)許可證等級。在安裝遠(yuǎn)傳液位計動火作業(yè)前,在已知原料水罐(V102)曾投用,罐內(nèi)存有易燃易爆介質(zhì),且汽油加氫裝置處于正在運行狀態(tài)的情況下,將特級動火判定為二級動火。 41 吉林松原石化“2?17”爆炸事故 ②越權(quán)審批動火作業(yè)許可證。 加氫車間工藝副主任王志才違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)范》(AQ3022-2008)第8.3.3條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1條規(guī)定,越權(quán)審批動火作業(yè)許可證。 根據(jù)詢問筆錄,2017年2月17日早8時30分,加氫車間安全員蘇國峰與儀表車間安全員劉竟通填寫完二級動火作業(yè)許可證后交予加氫車間工藝副主任王志才確認(rèn)簽字,王志才在未聯(lián)系到車間主任鞠國峰的情況下,在動火作業(yè)證上代為簽字,其行為屬越權(quán)審批。 ?、蹌踊鹱鳂I(yè)安全措施不落實。 加氫車間安全員蘇國峰違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)范》(AQ3022-2008)第6.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4條規(guī)定。2月17日8時50分蘇國峰在原料水罐(V102)頂部動火作業(yè)前未打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進(jìn)行通風(fēng),也未采用通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行強制通風(fēng)。 蘇國峰動火作業(yè)前未采用便攜式氣體報警儀對罐體內(nèi)進(jìn)行氣體檢測分析,也未通知質(zhì)檢部取樣檢測分析,只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測。 動火作業(yè)批準(zhǔn)人、審核人、監(jiān)護人員、動火作業(yè)人員未確認(rèn)動火作業(yè)票中的安全措施的落實,盲目動火。 ?、鼙O(jiān)護人違章離開動火現(xiàn)場。 加氫車間動火監(jiān)護人王博違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3條規(guī)定。王博作為這次動火作業(yè)的屬地現(xiàn)場監(jiān)護人,擅自離開動火現(xiàn)場,未落實動火作業(yè)的屬地監(jiān)護人職責(zé)。 42 吉林松原石化“2?17”爆炸事故 (3)車間管理松散,動火作業(yè)管理失控。 加氫車間主任鞠國峰作為屬地管理第一責(zé)任人,按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3條規(guī)定,應(yīng)為動火作業(yè)審批人。王志才在未聯(lián)系到車間主任鞠國峰的情況下,在動火作業(yè)證上代為簽字,鞠國峰對車間動火作業(yè)管理失控,導(dǎo)致動火作業(yè)許可證等級判定錯誤;動火作業(yè)許可證等級判定主體責(zé)任不合理。 加氫車間違反公司動火作業(yè)管理制度,在儀表車間代檢修車間申請動火,沒有編制動火作業(yè)方案,未開展危險因素識別的前提下,違規(guī)辦理、批準(zhǔn)動火作業(yè),降低動火等級,對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。 43 吉林松原石化“2?17”爆炸事故 已由司法機關(guān)采取強制措施的人員(2人) 1、王志才,男,中共黨員,吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間工藝副主任。王志才在此次動火作業(yè)中負(fù)責(zé)協(xié)助車間主任向作業(yè)單位明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況,協(xié)助作業(yè)單位開展危害識別、制定安全措施;編制工藝處置方案,向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件。未按《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)判定動火作業(yè)許可證等級;越權(quán)審批動火作業(yè)許可證;在已知原料水罐(V102罐)曾投用的情況下,未到現(xiàn)場進(jìn)行安全技術(shù)交底,檢查落實安全措施,也沒有把此次動火作業(yè)工作通知到原料水罐(V102罐)技術(shù)員張永亮。違反工作程序,對這起事故負(fù)有直接責(zé)任。 2、蘇國峰,男,吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間安全員。蘇國峰在這次動火作業(yè)中負(fù)責(zé)審核作業(yè)許可證的安全措施落實情況;審核安全施工方案和工藝處置方案是否編制及審批情況;審核工作安全分析填寫是否符合程序要求;審核作業(yè)許可證填寫是否符合程序要求。在動火作業(yè)前審核動火作業(yè)許可證時,審核把關(guān)不嚴(yán),審核職責(zé)落實不到位。2月17日8時50分在原料水罐(V102)頂部動火作業(yè)前未組織相關(guān)人員打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進(jìn)行通風(fēng),也未組織相關(guān)人員采用通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行強制通風(fēng)。動火作業(yè)前未對罐體內(nèi)進(jìn)行氣體檢測分析,也未通知質(zhì)檢部取樣檢測,只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測,對這起事故負(fù)有直接責(zé)任。 (三)建議給予行政處分和行政處罰的人員(17人) 事故追責(zé) 44 河南濟源豫港焦化“4?28 ”爆炸事故 2017年4月28日上午,化產(chǎn)車間由于1號機械化澄清槽上部從下段冷凝液泵往槽區(qū)氨水管道泄漏嚴(yán)重,經(jīng)車間研究決定當(dāng)日進(jìn)行維修,并研究制定安全措施,安全員按程序辦理動火作業(yè)票。12時50分左右,車間副主任與安全員到澄清槽上巡視并用便攜式可燃?xì)怏w測定儀在澄清槽東側(cè)觀察口揭蓋檢測,沒有發(fā)現(xiàn)異常,13時55分車間電工、維修工接焊機,14時左右安全員找值班長在動火證上簽字;根據(jù)冷鼓操作室電腦記錄,14時05分冷凝液槽液位開始上升;15時02分左右澄清槽上發(fā)生爆炸,導(dǎo)致澄清槽頂監(jiān)護人、安全員、維修工等4人死亡。 45 河南濟源豫港焦化“4?28 ”爆炸事故 事故發(fā)生部位為氨水澄清槽,其中有氨水、焦油,異常狀態(tài)下還可能含有煤氣。 在 12 時 50 分,操作人員用便攜式可燃?xì)怏w測定儀在澄清槽東側(cè)觀察口揭蓋檢測, 14 時才簽字動火作業(yè)。從時間上已經(jīng)超過了規(guī)定要求。澄清槽上部有很多“里外通氣”的地方,隔離措施不到位,最終焊渣引發(fā)爆炸。 46 內(nèi)蒙古烏海市華資煤焦公司“6·27 ”爆炸事故 2017年6月27日上午,該公司決定在脫硫工段脫硫泵房的西墻上,加裝一條熔硫釜到廢液提鹽的DN50退液管道,辦理完動火作業(yè)票證(動火時間為9:00—16:30),現(xiàn)場全部清理完畢符合作業(yè)條件后開始動火作業(yè)。16:30動火作業(yè)結(jié)束。在此期間,機修班長于16:00左右通知脫硫工段長,因脫硫清液退回脫硫地下槽,氣味較大導(dǎo)致維修困難,決定把進(jìn)脫硫地下槽的清液管道改到3#脫硫溶液循環(huán)罐。 17:00左右,在未進(jìn)行變更審批且未辦理動火作業(yè)票的情況下,機修工開始在3#脫硫溶液循環(huán)槽上作業(yè),17:20左右,3#脫硫溶液循環(huán)槽發(fā)生爆炸,導(dǎo)致3人死亡(包括2名機修工和1名脫硫班長)。 47 內(nèi)蒙古烏海市華資煤焦公司“6·27 ”爆炸事故 在與脫硫溶液循環(huán)槽相連接的管線進(jìn)行動火時,未進(jìn)行有效的隔斷,也沒有檢測罐內(nèi)、管線內(nèi)的可燃?xì)怏w含量, 未辦理動火作業(yè)票,引發(fā)爆炸。 事故調(diào)查人員到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn),該企業(yè)以前辦理的動火作業(yè)票也存在很多問題,包括不分析可燃?xì)怏w含量、風(fēng)險辨識流于形式等。在風(fēng)險辨識時是對觸電燙傷進(jìn)行辨識,根本沒有發(fā)現(xiàn)會著火爆炸。沒有按照要求進(jìn)行吹掃、通風(fēng)、隔斷等工作。 48 青海鹽湖工業(yè)公司“6?28”爆炸事故 2017年6月19日,青海省海西蒙古族藏族自治州格爾木市青海鹽湖工業(yè)股份(集團)有限公司化工分公司根據(jù)環(huán)保要求決定回收炭黑水,乙炔廠制定了方案,機修廠負(fù)責(zé)施工。6月28日14時,動火作業(yè)人員到炭黑水儲槽頂部確認(rèn)安全條件并實施動火,作業(yè)過程中炭黑水儲槽頂部發(fā)生悶響,經(jīng)再次確認(rèn)安全條件,主管人員要求停止作業(yè)并撤離;焊工及有關(guān)監(jiān)護人未執(zhí)行要求,繼續(xù)實施作業(yè),16時40分左右儲槽發(fā)生閃爆,造成4人死亡。 事故直接原因:作業(yè)人員違章冒險作業(yè),致使電焊把在搖動過程中落到槽頂部,并遇槽頂積水放電產(chǎn)生火花引燃03T901內(nèi)溢出的乙炔等易燃易爆氣體,由于回火導(dǎo)致03T901內(nèi)發(fā)生閃爆。 49 青海鹽湖工業(yè)公司“6?28”爆炸事故 2016年9月18日青海鹽湖工業(yè)股份有限公司(以下簡稱“公司”)控股子公司青海鹽湖海納化工有限公司(以下簡稱“鹽湖海納”)聚氯乙烯一體化項目日產(chǎn) 2500 噸水泥生產(chǎn)線電石渣庫頂除塵器發(fā)生閃爆事故,造成7人死亡,8人受傷事故,直接經(jīng)濟損失996.5萬元。 直接原因:滾筒包膠打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體,導(dǎo)致此次事故。 2016年事故 50 湖北大江化工集團有限公司“9?24”較大窒息事故 2017年9月24日16時40分,湖北大江化工集團有限公司硫酸中心熔硫工段發(fā)生一起窒息事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失303.85萬元。 初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽(2m×3m×3m)內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽(相對分子質(zhì)量32g/mol),造成槽內(nèi)空氣的氧含量降低。在沒有辦理受限空間作業(yè)票證、沒有對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒有采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽進(jìn)行檢修作業(yè),導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人、操作工在沒有配備個人防護用品的情況下,盲目施救,導(dǎo)致事故擴大。 51 湖北鐘祥市金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故 2017年11月11日,鐘祥市金鷹能源科技有限公司停產(chǎn)檢修期間,合成車間2名員工在精脫硫塔D塔卸載活性炭的過程中發(fā)現(xiàn)塔底物料變少,系塔內(nèi)隔網(wǎng)阻礙了活性炭的下流,其中1人上塔頂觀察,不慎墜入塔內(nèi)。5分鐘后另一人發(fā)現(xiàn)其墜入塔內(nèi),于是呼救,該公司分管安全的副總經(jīng)理戴梅林及車間主任蔡賢明隨后趕到塔頂入塔施救,也中毒倒在塔內(nèi),3人經(jīng)救治無效死亡。 經(jīng)初步分析事直接原因為:維修人員未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和采取相應(yīng)安全措施,在裝填孔處向塔內(nèi)探身瞭望時,因吸入有毒有害氣體中毒墜入塔內(nèi),造成中毒,施救人員救人心切,在未注重自身安全防護的情況下,施救不當(dāng),致事故擴大。 如何理解進(jìn)入受限空間作業(yè)? 52 湖北鐘祥市金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故 1.生產(chǎn)線于9月28日置換合格后,精脫硫D塔因停車時間過長(43天),從活性炭填料中解析出的有毒有害氣體CO和H2S積聚在塔內(nèi),塔內(nèi)通風(fēng)置換時間太短(11月10日開孔通風(fēng)置換,11月11日即開始作業(yè)),人員吸入有毒氣體后中毒是導(dǎo)致事故的直接原因。 2.維修人員萬小林在對精脫硫塔進(jìn)行檢修作業(yè)過程中,在明知塔內(nèi)存在有毒有害氣體情況下,未按規(guī)定佩戴防護面具情況下,擅自一人跑到精脫硫D塔上部裝填材料入孔處觀望,在觀望過程中吸入塔內(nèi)有毒氣體,導(dǎo)致昏迷后墜入塔內(nèi); 3.施救人員戴梅林作為公司主管安全副總,在發(fā)現(xiàn)萬小林中毒墜入塔內(nèi)后,明知塔內(nèi)存在有毒氣體,在未佩戴防護設(shè)備情況下,盲目施救、處置不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)生次生衍生事故; 4.施救人員蔡賢明作為車間主任,在進(jìn)入塔內(nèi)施救過程中,違反安全規(guī)定,擅自將自己佩戴的救護器卸下后,佩戴在戴梅林口上,最終自己吸入有毒氣體后倒下,盲目施救、處置不當(dāng)過程中導(dǎo)致發(fā)生次生衍生事故。 53 湖北鐘祥市金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故 1.鐘祥市金鷹能源科技有限公司,未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對本單位安全風(fēng)險辨識不全面,對設(shè)備維護檢修過程組織檢查監(jiān)控不足,未制定并組織員工開展一氧化碳、硫化氫中毒事故應(yīng)急演練,對員工安全教育培訓(xùn)不到位,違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對事故負(fù)有主要責(zé)任,建議由安監(jiān)部門對其給予上限行政處罰。 2.耿晉生,金鷹公司董事長兼總經(jīng)理、法人代表、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)公司全面工作,督促和檢查安全生產(chǎn)工作不到位,未有效開展員工安全教育培訓(xùn),對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規(guī)定,建議由安監(jiān)部門對其給予上一年年收入百分之四十的行政處罰。 對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 大連西太平洋石油化工有限公司“11?18”中毒事故 大連西太平洋石化公司運行三部硫磺回收裝置再生單元塔T7001系統(tǒng)的貧富胺液換熱器E7001/A/B/C/D,由于管束結(jié)垢嚴(yán)重,影響換熱效果,計劃進(jìn)行清垢作業(yè)。 11月18日9時左右,運行三部開出“E7001/A/B/C/D換熱器化學(xué)清洗”作業(yè)票,16時左右,管束抽裝施工單位將管束運送到裝置區(qū)域外的清洗作業(yè)現(xiàn)場,并吊放至清洗槽內(nèi),由承包商鄢陵京順石化機械設(shè)備有限公司進(jìn)行清洗作業(yè)。該公司在清洗作業(yè)現(xiàn)場共有9名作業(yè)人員,其中3人站在槽外臨時搭建的操作平臺,向清洗槽內(nèi)添加藥劑。 19時25分左右,現(xiàn)場監(jiān)護人員隨身攜帶的硫化氫報警儀報警,發(fā)現(xiàn)該公司3人倒在清洗槽內(nèi)。監(jiān)護人員立即報警,大連西太平洋石化公司啟動應(yīng)急預(yù)案,對中毒人員進(jìn)行救助。事故造成3人搶救無效死亡,6人受傷。 備注:54 大連西太平洋石油化工有限公司“11?18”中毒事故 初步分析事故原因是:清洗作業(yè)人員在進(jìn)行換熱器管束清洗過程中,未按照清洗方案確定的程序和清洗劑進(jìn)行清洗,在加入磷酸等藥劑過程中,與換熱器殼程中的硫化物反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫氣體,導(dǎo)致臨時操作平臺上的9人中毒。 (一)施工方案規(guī)定化學(xué)清洗劑的主要組成為高錳酸鉀、重鉻酸鉀、L826緩蝕劑、JT-NP-10分散劑、苯并三氮唑等十幾種成分,但在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)存放有磷酸、L826緩蝕劑、CUPOSIT補充液Y三種藥劑,與施工方案不符。 (二)施工方案要求清洗步驟應(yīng)為鈍化防腐蝕劑循環(huán)、化學(xué)清洗、水洗中和、設(shè)備鈍化,但經(jīng)問訊傷員和現(xiàn)場查看,作業(yè)時是直接將磷酸倒在換熱器管束上。 (三)方案要求現(xiàn)場應(yīng)配備的防護器具不齊全,應(yīng)配置的應(yīng)急物資未準(zhǔn)備。 備注:55 中石油烏魯木齊石化公司“11?30”事故 2017年11月30日12時20分左右,中石油烏魯木齊石化公司煉油廠在換熱器檢修作業(yè)中發(fā)生事故,造成5人死亡,16人受傷(其中3人重傷)。 事故發(fā)生在該廠150萬噸/年重油催化裂化裝置油漿蒸汽發(fā)生器(E-2208/2),該油漿蒸汽發(fā)生器為管殼式換熱器,管程介質(zhì)為油漿,最高工作壓力1.44MPa,進(jìn)出口溫度分別為350 ℃和265 ℃ ;殼程介質(zhì)為飽和蒸汽和除氧水,最高工作壓力4.58MPa,工作溫度260 ℃ 。 2017年11月28日該裝置因油漿系統(tǒng)固含量偏高計劃停車,對反再系統(tǒng)及油漿系統(tǒng)問題進(jìn)行檢修消缺。11月30日白班9:45交接班會上,夜班班長通報油漿系統(tǒng)泄壓完畢,盲板安裝完畢。11月30日11:06,白班班長和屬地監(jiān)護人在作業(yè)許可票上進(jìn)行了簽字,隨后票證下發(fā)至設(shè)備安裝公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人處開始施工,現(xiàn)場作業(yè)8人對E2208/2管箱螺栓進(jìn)行拆除。施工至12:20左右,該換熱器管束與封頭突然飛出,沖進(jìn)約25米外的倉庫內(nèi),換熱器殼體在反向作用力下,向后移動約8米。 備注:56 中石油烏魯木齊石化公司“11?30”事故 飛出的換熱器管束 換熱器殼體 初步原因分析:E2208/2檢修前殼程蒸汽壓力未泄放,從DCS歷史趨勢調(diào)查,檢修時殼體壓力2.2MPa。換熱器管箱螺栓拆除剩余至5根時,螺栓失效斷裂,管箱及管束在蒸汽壓力作用下,從殼體飛出,造成施工及周邊人員傷亡。 備注:57 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 其他典型事故 備注:58 備注:24日16時40分左右,湖北大江化工集團有限公司(簡稱大江化工)在對熔硫崗位助濾槽進(jìn)行檢修過程中3人窒息,截止目前已造成2人死亡,另1傷者正在搶救中。專家組初步分析事故直接原因為:在檢修作業(yè)過程中,加熱盤管蒸汽閥門未關(guān)閉,導(dǎo)致熔硫助濾槽內(nèi)溫度過高,使殘留在盤管及內(nèi)壁上的硫磺形成蒸汽,造成槽內(nèi)空氣氧含量降低。在沒辦理受限空間作業(yè)票證、沒對槽內(nèi)空氣進(jìn)行任何檢測分析、沒采取任何安全防護措施的情況下,操作工直接進(jìn)入熔硫助濾槽檢修作業(yè)導(dǎo)致窒息;監(jiān)護人和另一名操作工在沒配備個人防護用品的情況下,盲目施救,造成事故發(fā)生。初步認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 59 江西三美化工有限公司“1?24”有害氣體中毒事故 2017年1月24日,江西三美化工有限公司(以下簡稱“江西三美”或“企業(yè)”)在新進(jìn)原料發(fā)煙硫酸卸入儲罐時發(fā)生化學(xué)反應(yīng),儲罐溫度升高并產(chǎn)生有毒氣體,應(yīng)急處置過程中發(fā)生中毒事故。事故導(dǎo)致51人出現(xiàn)身體不適就醫(yī),2人搶救無效死亡。 供應(yīng)商新干縣恒豐化工有限公司將一車含有氯代烴(四氯化碳450ppm、氯仿、二氯甲烷、光氣等)的77%的稀硫酸(33.4噸)當(dāng)成105%發(fā)煙硫酸銷售給三美化工,含有氯代烴的稀硫酸與儲罐內(nèi)的發(fā)煙硫酸發(fā)生劇烈反應(yīng),產(chǎn)生大量熱和光氣,造成搶險救援人員中毒。 研究表明,三氯甲烷和四氯化碳均能夠與發(fā)煙硫酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生光氣。三氯甲烷室溫下(約22℃)即可與發(fā)煙硫酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生光氣,四氯化碳與發(fā)煙硫酸在55℃時就反應(yīng)產(chǎn)生光氣。三氯甲烷和四氯化碳與發(fā)煙硫酸反應(yīng)的放熱量分別為144.5 kJ/kg(以三氯甲烷重量計)和319 kJ/kg(以四氯化碳重量計)。水的引入會與發(fā)煙硫酸發(fā)生劇烈放熱反應(yīng),導(dǎo)致體系溫度迅速升高,并促進(jìn)三氯甲烷、四氯化碳與發(fā)煙硫酸反應(yīng)生成光氣,反應(yīng)放熱量為1008 kJ/kg水。 60 上海松江民強精細(xì)化工廠“ 5·2 ”爆炸事故 在動火作業(yè)加裝環(huán)保設(shè)施的過程中,反應(yīng)系統(tǒng)仍在進(jìn)行。反應(yīng)生產(chǎn)偏硅酸鈉,副產(chǎn)氫氣, 邊動火邊生產(chǎn),發(fā)生爆炸,造成3人死亡。 該企業(yè)的安全管理十分混亂,無安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案,也未經(jīng)過正規(guī)設(shè)計,其法人沒有基本的化工知識。根本不具備安全生產(chǎn)條件。 1.部分企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,法律意識和安全風(fēng)險意識淡薄,主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員安全管理能力不能滿足安全生產(chǎn)的需要; 2.動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全管理缺失或不到位;在設(shè)備或管道上動火未對其內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險辨識,未檢測內(nèi)部氣體,未有效隔離; 3.自動化控制系統(tǒng)和安全儀表系統(tǒng)不完善、不投用; 4.精細(xì)化工企業(yè)反應(yīng)風(fēng)險缺少辨識、管控措施不落實; 5.變更管理落實不到位,風(fēng)險評估流于形式,安評報告與現(xiàn)場不符; 6.承包商與供應(yīng)商管理不到位,對承包商作業(yè)過程缺乏監(jiān)管,對供應(yīng)商所供原料未進(jìn)行有效分析。 暴露出的問題 2017年化工(危險化學(xué)品)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀
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