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珠江啤酒廠洗瓶機2019年7月22日1人死亡事故調查分析

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珠江啤酒廠機械傷害事故的預防與調查處理
報告小組：第六小組
備注：1
第六小組成員名單：
組長：王鐵標

組員：盧雙   鄒東歐   趙冰  周奕呈     劉洋    羅磊     張劉明    譚強  余鴻飛

指導老師：謝財良
備注：2
組員主要職責：
1.事故經過（盧雙）

2. 事故等級和類別（趙冰）

3.事故報告的經過（張劉明）

4.事故調查權調查組的確定（周奕呈）

備注：3
 5.事故的原因分析(鄒東歐）

6.事故的責任分析(羅磊）

7.事故直接經濟損失（劉洋）

8.事故預防措施（余鴻飛）

備注：4
一、事故經過
             廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2019年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

備注：5
        7月22日8時30分，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉的長軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。
備注：6
        事故處理完畢后，企業(yè)領導決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。
備注：7
二、事故的等級和類別
（一）級別
  該事故屬于一般事故。（事故導致1人死亡，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》造成死亡3人以下屬于一般事故）
（二）類別
  該事故類別屬于機械傷害。(根據《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》)

備注：8
三、事故報告的經過
（一）事故現(xiàn)場有關人員：
  事故該廠安全員在進行日常檢查時，發(fā)現(xiàn)倒在地上的乙某，隨后立即向廠長報告。
（二）生產經營單位負責人：
   廠長在接到報告后，迅速啟動該廠的應急救援預案，并立即如實報告番禺縣人民政府安全生產監(jiān)督管理部門及負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門。
備注：9
（三）安全生產監(jiān)督管理部門及負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門：
  該部門在接到報告后，立即趕往珠江啤酒廠，組織事故搶救工作，并立即逐級上報事故的現(xiàn)場情況，參加事故調查處理，定期統(tǒng)計傷亡情況，及時向社會向社會公布。
備注：10
四、事故調查權限
  該廠事故屬于一般事故，事故調查權應由番禺縣人民政府負責調查。
備注：11
五、事故調查組的組成
  調查組應由番禺縣安全生產監(jiān)督管理總局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產監(jiān)督管理部門、縣負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門、縣監(jiān)察機關、縣公安機關、縣工會、縣人民檢察院、番禺縣安全評價公司有關專家(技術人員)為調查組成員單位。
備注：12
事故的直接原因
六、事故的原因分析
第一：乙沒有系上紐扣

第二：乙未戴工作帽

第三：甲未按操作規(guī)程作業(yè)

備注：13
事故的間接原因：
（1）安全培訓不夠、安全管理有缺陷。
（2）新職工安全教育、培訓工作沒做好。
（3）乙未經培訓上崗；
（4）檢查不到位；
（5）沒有實行驗收制度。
備注：14
七、事故的責任分析
（一）事故性質
  經調查認定，番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機械傷害事故是一起責任事故。
（二）處理決定
（1）珠江啤酒廠領導缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負有領導責任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產的副經理金某，給予罰款的處分。

備注：15

（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分。
（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負有一定的責任，給予罰款的處分。

備注：16

（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機械不符合安全要求，對本次事故負有直接責任。
（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。
備注：17
八、事故的直接經濟損失
序 號	項        目	金額（萬元）	備   注
一	人身傷亡后所支出費用	51.5萬元	
1	醫(yī)療費用（含護理費）	0	當場死亡
2	喪葬及撫恤費用	1.5萬元	
3	補助及救濟費用	40萬元	
4	歇工工資	10萬元	
二	善后處理費用	35萬元	
5	現(xiàn)場搶救費用	3萬元	
6	清理現(xiàn)場費用	2萬元	
7	處理事故的事務性費用	10萬元	
8	事故罰款和賠償費用	20萬元	
三	財產損失價值	15萬元	
9	固定資產損失價值	15萬元	機器損壞
10	流動資產損失價值	0	
合      計	合      計	101.5萬元	
備注：18
九、事故的預防措施
1.健全和落實規(guī)章制度

2.安全教育措施

3.安全防護措施

4.激勵措施

備注：19
番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機械傷害事   故調查報告
備注：20
序言：
         2019年7月22日8時30分，廣州市番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間發(fā)生了一起一般事故，死亡1人，事故直接經濟損失約為101.5萬元。
        根據番禺縣人民政府領導指示，縣政府成立了珠江啤酒廠“7.22”一般機械事故聯(lián)合調查組，調查組由番禺縣安全生產監(jiān)督管理局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產監(jiān)督管理部門、縣負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門、縣監(jiān)察機關、縣公安機關、縣工會、縣人民檢察院、有關專家(技術人員)為調查組成員單位。
備注：21
        聯(lián)合調查組于2019年7月23日至2019年7月30日，對事故開展調查工作。聯(lián)合調查組聘請有關專家對事故進行了技術鑒定；委托番禺縣安全評價公司對珠江啤酒廠的廠房的風險識別、機械設備、公司的安全管理制度進行全面的評價和評估；委托番禺英才律師事務所、番禺精算有限責任會計事務所對事故直接經濟損失等進行了審計、評估和鑒定。通過調查，查明了事故發(fā)生的原因和經過，認定事故性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

備注：22
一、事故概述
1.事故發(fā)生時間：2019年7月22日8時30分

2.事故發(fā)生地點：珠江啤酒廠灌裝車間

3.事故類別：機械傷害事故

4.事故死亡：1人死亡

4.直接經濟損失：101.5萬元

備注：23
二、事故單位的基本情況
（一）集團公司概況
         廣州番禺縣珠江啤酒集團有限公司（以下簡稱珠啤集團）于1985年建成投產，是一家以啤酒業(yè)為主體，以啤酒配套和相關產業(yè)為輔助的大型現(xiàn)代化啤酒企業(yè)，是全國文明單位、國家環(huán)境友好企業(yè)，目前，珠啤集團本部產能突破150萬噸，是全球單廠最大的啤酒釀造中心，珠江啤酒是全國三大啤酒品牌之一，單一品牌銷量位居全國同行第二，在中國啤酒行業(yè)中享有“南有珠江”的美譽。
備注：24

珠啤集團擁有國家級技術中心，是首家全面采用國際先進技術和裝備建成的現(xiàn)代化啤酒企業(yè)。在全國啤酒同行中，珠啤集團首家采用低溫膜過濾技術和無菌包裝技術生產瓶裝純生啤酒等先進技術，填補了國內空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒系列產品質量優(yōu)越，深受消費者歡迎，珠江啤酒勇奪中國馳名商標，蟬聯(lián)中國名牌產品、綠色食品和中國酒類質量優(yōu)級證書等榮譽稱號。
備注：25
        2019年底，珠啤集團聯(lián)合世界第一大的啤酒集團--比利時英博啤酒集團等于2019年12月注冊成立廣州珠江啤酒股份有限公司。在未來的發(fā)展中，珠啤集團將繼續(xù)采用國際先進的啤酒生產工藝和技術，研發(fā)和生產高品質的啤酒產品，與時俱進，銳意改革，不斷創(chuàng)新，滿足廣大消費者的需求，創(chuàng)造良好的社會效益和經濟效益，打造清純珠啤、環(huán)保珠啤和效益珠啤，努力實現(xiàn)珠江啤酒在國內同行的五個領先，即“技術領先、質量領先、管理領先、規(guī)模領先、效益領先”，為珠江啤酒事業(yè)的宏偉目標，為廣州市的經濟建設而努力奮斗。
備注：26
（二）事故地點情況
           事故發(fā)生在珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設備。該車間機械設備繁多，分布均不合理。
（二）死者基本情況
           乙某，女，漢族，小學文化，40歲，番禺縣太興鎮(zhèn)荔枝村人。死前系番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間洗瓶機操作工，未經“三級安全教育”。
備注：27
三、事故發(fā)生經過及搶救過程
（一）事故發(fā)生經過：
       珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2019年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉的長軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。
備注：28
（二）搶救過程：
        事故發(fā)生后該廠立即啟動應急救援預案，迅速成立救援小組，開始實施救援。
如下圖：

備注：29
備注：30
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因：

1、維修工甲為了圖省事，，用八號鉛絲代替六角螺栓固定洗瓶機長軸(自制或任意改造機械設備不符合安全要求 )，造成洗瓶機不安全狀態(tài)。
2、甲用鉛絲替代螺栓
3、新到崗的洗瓶機操作女工未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行為。

備注：31
4、甲未按操作規(guī)程作業(yè)。
5、缺乏安全裝置。如有的機械傳動帶、齒機、接近地面的聯(lián)軸節(jié)、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護欄及蓋板，無警示牌，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故。

備注：32
（二）事故間接原因：
1、安全培訓不夠、安全管理有缺陷。
2、新職工安全教育、培訓工作沒做好。
3、乙未經培訓上崗；
4、檢查不到位；
5、沒有實行驗收制度。
備注：33
五、事故責任劃分及處理意見
（一）事故處理結果：
1、事故單位根據事故聯(lián)合調查小組的調查分析，對有關責任人作以下處理：
（1）珠江啤酒廠領導缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負有領導責任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產的副經理金某，給予罰款的處分。
（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分。
備注：34
（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負有一定的責任，給予罰款的處分。
（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機械不符合安全要求，對本次事故負有直接責任。
（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。
備注：35
六、防范措施和建議
（一）事故預防措施：1、規(guī)章制度措施。安全生產規(guī)章制度是企業(yè)安全管理的基礎，其作為有效約束、控制違章指揮、違章作業(yè)這種人為不安全行為的主要措施，是各級領導、管理人員和每一個員工在安全工作上的規(guī)范標準和行為準則，而建全和落實規(guī)章制度，則是預防事故的必需條件。
備注：36
   2、安全教育措施。違章作業(yè)究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認真抓好安全教育，珠江啤酒集團公司乃至下屬企業(yè)公司堅持實施入廠職工三級安全教育，堅持對調崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。

備注：37
   3、安全防護措施。我們在控制人的不安全行為的同時，應認真積極消除機械設備的不安全狀態(tài)，因為它是造成機械傷害事故的一個直接原因之一?？梢姡谑褂脵C械設備過程中，必須根據其運行和操作情況，按照有關安全技術要求認真落實安全防護措施。例如，對人體可能觸及的機械轉動部分，傳動系統(tǒng)，必須設置安全防護罩，從而有效地把人體與機械運動部分隔離，避免發(fā)生接觸形成傷害。
備注：38
  4、激勵措施。在落實安全生產，預防事故發(fā)生的工作中，從集團公司到下屬企業(yè)近年來，推行著“安全承包責任制”， 集團公司與下屬企業(yè)和各基層單位簽訂《安全責任承包合同》，將安全指標分解到基層單位，實行安全目標管理。
備注：39
（二）建議
該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應包括內容：
1、職業(yè)健康安全方針和目標；
2、職業(yè)健康安全管理的關鍵崗位與職責；
3、職業(yè)健康安全風險及其預防和控制；
4、職業(yè)健康安全管理體系框架內的管理方案、程序、作業(yè)指導和其它內部文件。
備注：40
謝謝大家！
謝謝大家！
備注：41

Thank   you

拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經痛-治療三叉神經痛-治療
備注：42

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