工程名稱

設(shè)備型號

總包單位

項目負責人

使用單位

額定載荷

租賃單位

安全鎖編號

市建委統(tǒng)一編號

提升機編號

標定日期

驗收日期

驗收項目

驗收結(jié)果

技術(shù)資料

經(jīng)過審批合格的安裝技術(shù)方案

出租單位營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品合格證齊全

安全鎖的標定證書

安裝、使用維護保養(yǎng)說明書齊全

安裝人員的操作證件

產(chǎn)品標牌內(nèi)容是否齊全（產(chǎn)品名稱、主要技術(shù)性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱）

吊籃平臺防護

吊籃主構(gòu)件有無開焊或明顯腐蝕，螺栓有無松動、缺損，外框有無明顯變形、銹蝕

吊藍平臺使用所需的長度不能超過廠家使用說明書所規(guī)定長度

吊藍平臺底板四周是否裝有標準高度的踢腳板、吊藍平臺底板是否有防滑措施,三面用密目網(wǎng)封閉

提升機構(gòu)

提升機構(gòu)的所有裝置外露部分是否裝防護裝置

提升機的連接螺母是否緊固

電磁制動器和機械制動器是否靈敏有效。

安全裝置

上、下行程限位裝置是否靈敏可靠

超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定

安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內(nèi)，離心觸發(fā)式制動距離100mm，擺臂防傾3°—8°鎖繩

獨立設(shè)置保險繩，直徑不小于16mm的錦綸繩，鎖繩器符合要求

鋼絲繩

鋼絲繩無斷絲、磨損、扭結(jié)、變形、腐蝕，無沙礫、灰塵附著，符合吊藍安全使用要求

鋼絲繩的固定是否符合要求

鋼絲繩墜重應(yīng)距地15cm垂直繃緊

懸掛機構(gòu)

懸掛機構(gòu)的零部件是否齊全正確，安裝是否符合要求，鋼結(jié)構(gòu)有無開焊、變形、裂紋、破損

配重應(yīng)固定牢固,重量及塊數(shù)＿（是否符合要求）

懸掛機構(gòu)挑梁外伸長度＿＿＿（≤1.5M),兩根挑梁之間的距離是＿＿＿，懸掛機構(gòu)前高后低設(shè)置，纖繩張緊度為前端上翹2-3cm，抗傾覆系數(shù)符合安全使用要求＿＿＿（＞2）

行走輪用木方墊起脫離地面

電氣系統(tǒng)

電動吊藍專用箱必須達到一機、一閘、一漏

配電箱外殼的絕緣電阻不小于0.5兆歐

電線、電纜有無破損，供電電壓380±10%

電氣系統(tǒng)各種安全保護裝置是否齊全、可靠

電氣元件是否靈敏可靠

驗收結(jié)論

驗收人簽字

總包單位

分包單位

租賃單位

安裝單位

監(jiān)理單位驗收：

符合驗收程序，同意使用（? ） 不符合驗收程序，重新組織驗收（? ）

監(jiān)理工程師（簽字）：???????????????????????????????? 年???? 月??? 日??

??? 注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、租賃單位、拆裝單位各存一份。