企業(yè)名稱: ?????????????????????????? ?? 年 月 日
運 輸 單 位 | 道路運輸經營許可證編號 | 購 貨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單 位 | 安全生產許可證編號 | 劇毒購買憑證或準購證編號 | ||||||||
經營許可證編號 | ||||||||||||
車 輛 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?資 質 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?情 況 | 主車牌號 | 道路運輸 證編號 | 劇毒化學品運輸通行證編號 | 液化氣體罐車 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?使用證編號 | ||||||||
掛車牌號 | ||||||||||||
車輛及罐體是否與行駛證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?照片一致 | 是□?? 否□ | 道路運輸證核定載重(噸) | 最大充裝量(m3;常壓或承壓) | 壓力容器(罐體) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?檢測有效期 | ||||||||
駕駛員及押運人員資質情況 | 駕駛員姓名 | 駕駛證編號 | 身份證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號 | |||||||||
道路運輸駕駛員 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?從業(yè)資格證編號 | ||||||||||||
押運員姓名 | 道路危險貨物 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?運輸操作證編號 | 身份證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號 | ||||||||||
車輛安全配置情況 | 三角頂燈 | 有□?? 無□ | 矩形標牌 | 有□? 無□ | 導靜電帶 | 有□無□ | 毒爆腐標志 | 有□無□ | *安全閥 | 有□無□ | ||
*壓力表 | 有□?? 無□ | *液位計 | 有□? 無□ | *防波板 | 有□無□ | *速斷閥 | 有□無□ | 應急 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?器材 | 有□無□ | |||
裝車 情況 | 裝 運 產 品 | 裝 車 數 量(噸) | 系固情況 | 鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全 | ||||||||
發(fā)貨單位查驗人(簽字):??? ????????充裝或卸車人(簽字): ?? 核準人(簽字):???????? 駕駛員(簽字): ???? 押運員(簽):
說明:表中帶*號標志的為承壓罐車必檢項。