企業(yè)名稱: ?????????????????????????? ?? 年 月 日
運(yùn) 輸 單 位 | 道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號(hào) | 購 貨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單 位 | 安全生產(chǎn)許可證編號(hào) | 劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號(hào) | ||||||||
經(jīng)營許可證編號(hào) | ||||||||||||
車 輛 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?資 質(zhì) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?情 況 | 主車牌號(hào) | 道路運(yùn)輸 證編號(hào) | 劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號(hào) | 液化氣體罐車 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?使用證編號(hào) | ||||||||
掛車牌號(hào) | ||||||||||||
車輛及罐體是否與行駛證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?照片一致 | 是□?? 否□ | 道路運(yùn)輸證核定載重(噸) | 最大充裝量(m3;常壓或承壓) | 壓力容器(罐體) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?檢測(cè)有效期 | ||||||||
駕駛員及押運(yùn)人員資質(zhì)情況 | 駕駛員姓名 | 駕駛證編號(hào) | 身份證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號(hào) | |||||||||
道路運(yùn)輸駕駛員 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?從業(yè)資格證編號(hào) | ||||||||||||
押運(yùn)員姓名 | 道路危險(xiǎn)貨物 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?運(yùn)輸操作證編號(hào) | 身份證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號(hào) | ||||||||||
車輛安全配置情況 | 三角頂燈 | 有□?? 無□ | 矩形標(biāo)牌 | 有□? 無□ | 導(dǎo)靜電帶 | 有□無□ | 毒爆腐標(biāo)志 | 有□無□ | *安全閥 | 有□無□ | ||
*壓力表 | 有□?? 無□ | *液位計(jì) | 有□? 無□ | *防波板 | 有□無□ | *速斷閥 | 有□無□ | 應(yīng)急 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?器材 | 有□無□ | |||
裝車 情況 | 裝 運(yùn) 產(chǎn) 品 | 裝 車 數(shù) 量(噸) | 系固情況 | 鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全 | ||||||||
發(fā)貨單位查驗(yàn)人(簽字):??? ????????充裝或卸車人(簽字): ?? 核準(zhǔn)人(簽字):???????? 駕駛員(簽字): ???? 押運(yùn)員(簽):
說明:表中帶*號(hào)標(biāo)志的為承壓罐車必檢項(xiàng)。