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項目（工程）名稱
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施工地點
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序號
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檢查項目
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對應條文號
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檢查情況
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1
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班前安全講話
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2.1.7
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2
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作業(yè)人員防護用品佩戴情況
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2.1.8
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3
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開挖作業(yè)平臺安全防護措施
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5.1.10
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4
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現(xiàn)場開挖循環(huán)進尺、炸藥用量
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5.2.1
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5
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地質條件較差時，對圍巖進行超前支護或預加固
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5.2.2
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6
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地質條件變化后開挖方法及時變換
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5.2.3
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7
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爆破后機械找頂
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5.2.4
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8
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兩并行隧道開挖工作面之間的距離及防護措施
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5.1.5
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9
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隧道貫通前的安全措施
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5.1.6
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檢查方： 被檢查方：
檢查人（簽名）： 接收人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
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