被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項(xiàng)目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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垂直交叉作業(yè)區(qū)是否有經(jīng)審批的專項(xiàng)隔離設(shè)施
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2
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隔離設(shè)施是否嚴(yán)密牢固
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3
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搭設(shè)隔離設(shè)施是否有經(jīng)審批的安全措施
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4
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是否經(jīng)過驗(yàn)收后使用
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5
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超過24m高（例如煙囪、水塔、電梯口）的隔離設(shè)施是否采用雙層保護(hù)
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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