| 作業(yè)單位 | 作業(yè)地點 | ||||
| 作業(yè)時間 | ??? 年??? 月??? 日??? 時??? 分至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分 | ||||
| 作業(yè)內(nèi)容、 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?范圍和對象 | |||||
| 安全措施 | |||||
| 施工作業(yè)人員 | 日期 | ||||
| 施工安全監(jiān)護人 | 日期 | ||||
| 車間（站）值班 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監(jiān)護人 | 日期 | ||||
| 施工完現(xiàn)場 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全檢查人 | 日期 | ||||
| 車間（站）負(fù)責(zé)人 | 日期 | ||||
| 施工方負(fù)責(zé)人 | 日期 | ||||
| 調(diào)度中心 | |||||
| 安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人 | 日期 | ||||
| 主管生產(chǎn)安全副總 | 日期 | ||||
備注：1、此表一式兩份，施工現(xiàn)場施工人員一份，安全監(jiān)察部存留一份。
2、帶氣作業(yè)安全許可證可另附“帶氣施工方案”。
3、施工過程必須按照事先審核的安全措施進行落實。
4、施工時，安全監(jiān)護人須在現(xiàn)場監(jiān)護，直到施工結(jié)束。
5、施工完畢，須經(jīng)安全防火單位的相關(guān)人員檢查后，無任何事故隱患，方能撤離。
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
