NO第???? 號??? 動火級別：
1、單位名稱：?????????????????????????????? 2、日期：? 年?? 月?? 日
3、動火區(qū)間： ????年??? 月??? 日??? 時??? 分至年???? 月??? 日??? 時???? 分
4、動火工作區(qū)域：
5、需動火設施/設備名稱：
6、動火項目：
| 電焊???????? （?? ） | 電鉆??????? （?? ） | 明火加熱??? （??? ） | 簽?? 名 |
| 氣割???????? （?? ） | 砂輪打磨??? （?? ） | 其它??????? （??? ） |
7、動火前準備工作：
| 預防措施 | 需要/不需要 | 完成 | 預防措施 | 需要/不需要 | 完成 |
| 相關設備清洗置換 | 隔離區(qū)域并設置標牌 | ||||
| 相關管道清洗置換 | 保持通風良好 | ||||
| 相關管道盲板隔離 | 斷開電源并掛牌 | ||||
| 關閉相關閥門、掛牌 | 停止工藝步驟 | ||||
| 作業(yè)區(qū)移去易燃易爆物 | 保證作業(yè)區(qū)水流 | ||||
| 作業(yè)區(qū)移去可燃物 | 檢查作業(yè)區(qū)滅火用具 | ||||
| 其他安全措施： | |||||
| 簽??? 名 | 日期/時間 | ||||
8、可燃氣體檢測：
| 檢測項目 | 限值（〈LEL%〉 | 測定值 | 簽?? 名 |
9、個人防護：
| 防護用品 | 需要/不需要 | 完成 | 防護用品 | 需要/不需要 | 完成 |
| 電焊面罩 | 安全帶 | ||||
| 防護眼鏡 | 其他 | ||||
| 手套 | 簽名 | ||||
10、審批簽字程序：
| 填寫人（班長/工段長等） | 日期 | 時間 | |
| 動火人簽名 | |||
| 動火負責人簽名 | |||
| 車間（站）安全員審核 | |||
| 車間（站）監(jiān)火人簽字 | |||
| 施工方監(jiān)火人簽字 | |||
| 動火完現場安全檢查人 | |||
| 車間（站）負責人 | |||
| 安全監(jiān)察部負責人 | |||
| 公司主管安全副總經理 |
備注? ：
1、此表一式兩份，動火單位現場施工人員一份，安全監(jiān)督部存留一份。
2、動火前，必須按安全技術要求審核完成動火安全措施，并按動火級別由相關責任人簽字方可生效；
3、施工時，監(jiān)護人必須在現場，直到動火結束，完后必須經防火單位人員檢查，無隱患方可結束。
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