NO第???? 號??? 動火級別：
1、單位名稱：?????????????????????????????? 2、日期：? 年?? 月?? 日
3、動火區(qū)間： ????年??? 月??? 日??? 時??? 分至年???? 月??? 日??? 時???? 分
4、動火工作區(qū)域：
5、需動火設(shè)施/設(shè)備名稱：
6、動火項目：
| 電焊???????? （?? ） | 電鉆??????? （?? ） | 明火加熱??? （??? ） | 簽?? 名 |
| 氣割???????? （?? ） | 砂輪打磨??? （?? ） | 其它??????? （??? ） |
7、動火前準備工作：
| 預(yù)防措施 | 需要/不需要 | 完成 | 預(yù)防措施 | 需要/不需要 | 完成 |
| 相關(guān)設(shè)備清洗置換 | 隔離區(qū)域并設(shè)置標牌 | ||||
| 相關(guān)管道清洗置換 | 保持通風良好 | ||||
| 相關(guān)管道盲板隔離 | 斷開電源并掛牌 | ||||
| 關(guān)閉相關(guān)閥門、掛牌 | 停止工藝步驟 | ||||
| 作業(yè)區(qū)移去易燃易爆物 | 保證作業(yè)區(qū)水流 | ||||
| 作業(yè)區(qū)移去可燃物 | 檢查作業(yè)區(qū)滅火用具 | ||||
| 其他安全措施： | |||||
| 簽??? 名 | 日期/時間 | ||||
8、可燃氣體檢測：
| 檢測項目 | 限值（〈LEL%〉 | 測定值 | 簽?? 名 |
9、個人防護：
| 防護用品 | 需要/不需要 | 完成 | 防護用品 | 需要/不需要 | 完成 |
| 電焊面罩 | 安全帶 | ||||
| 防護眼鏡 | 其他 | ||||
| 手套 | 簽名 | ||||
10、審批簽字程序：
| 填寫人（班長/工段長等） | 日期 | 時間 | |
| 動火人簽名 | |||
| 動火負責人簽名 | |||
| 車間（站）安全員審核 | |||
| 車間（站）監(jiān)火人簽字 | |||
| 施工方監(jiān)火人簽字 | |||
| 動火完現(xiàn)場安全檢查人 | |||
| 車間（站）負責人 | |||
| 安全監(jiān)察部負責人 | |||
| 公司主管安全副總經(jīng)理 |
備注? ：
1、此表一式兩份，動火單位現(xiàn)場施工人員一份，安全監(jiān)督部存留一份。
2、動火前，必須按安全技術(shù)要求審核完成動火安全措施，并按動火級別由相關(guān)責任人簽字方可生效；
3、施工時，監(jiān)護人必須在現(xiàn)場，直到動火結(jié)束，完后必須經(jīng)防火單位人員檢查，無隱患方可結(jié)束。
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
