年　　月

工程名稱：

全員　　　　　人，其中：管理人員　　　人，生產(chǎn)工人　　　　　人，配合施工　　　　　　人，事故　　　　　　人次，事故頻率　　　　%

事故記載：

工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人　　　　填報(bào)人　　　　　??????? ????????????　　　年　　月　　日

注：工程項(xiàng)目每月向企業(yè)上報(bào)報(bào)表，一式二份，一份留存。