年　　月

工程名稱：

全員　　　　　人，其中：管理人員　　　人，生產工人　　　　　人，配合施工　　　　　　人，事故　　　　　　人次，事故頻率　　　　%

事故記載：

工程項目負責人　　　　填報人　　　　　??????? ????????????　　　年　　月　　日

注：工程項目每月向企業(yè)上報報表，一式二份，一份留存。