事件發(fā)生時(shí)間

?? 年?? 月??日??時(shí)??分

報(bào)告人電話

事故持續(xù)事件

時(shí)???分

報(bào)告人職務(wù)

事故地點(diǎn)/部位

泄露物質(zhì)的危險(xiǎn)特性

消除泄露物質(zhì)危害的物質(zhì)名稱

危害情況

人員傷亡

設(shè)備受損

死亡

重傷

輕傷

建筑物受損

財(cái)產(chǎn)損失情況

波及范圍（m）

居民設(shè)施損壞狀況

對(duì)周邊居民影響程度

已采取的措施

周邊道路情況

地方政府和有關(guān)部門協(xié)調(diào)情況

應(yīng)急人員及設(shè)施

到位情況

應(yīng)急物資準(zhǔn)備情況

事件主要經(jīng)過(guò)及原因

毒物泄露情況： ?????? 泄露化學(xué)物質(zhì)名稱（固、液、氣）；泄漏量/泄漏率；毒性/易燃性

火災(zāi)爆炸情況：

環(huán)境污染情況：

事態(tài)及次生事態(tài)發(fā)展情況預(yù)測(cè)：

天氣狀況：溫度??? ?風(fēng)速?? ? ? ?風(fēng)向??? ?陰晴??? ?其他

當(dāng)?shù)卣块T意見(jiàn)

填報(bào)時(shí)間

年???月????日????時(shí)????分

簽發(fā)