| 單位名稱 | 聯(lián)系電話： | ||||
| 單位注冊地址 | 工作場所地址 | ||||
| 申報類別 | 初次申報○?變更申報○ | 變更原因 | |||
| 企業(yè)規(guī)模 | 大○ 中○ 小○ 微 ○ | 行業(yè)分類 | |||
| 注冊類型 | |||||
| 法定代表人 | 聯(lián)系電話 | ||||
| 職業(yè)衛(wèi)生管理機構 | 有○?無○ | 職業(yè)衛(wèi)生管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人員數(shù) | 專職 | ||
| 兼職 | |||||
| 勞動者總人數(shù) | 職業(yè)病累計人數(shù) | ||||
| 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個） | 接觸職業(yè)病危害因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?素人數(shù)（人） | ||||
| 職業(yè)病危害因素分布情況 | 作業(yè)場所名稱 | 職業(yè)病危害因素名稱 | 接觸人數(shù)(可重復) | 接觸人數(shù) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（不重復） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |
| （作業(yè)場所1） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| （作業(yè)場所2） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| … | |||||
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| 合計 | |||||
編制： ????????? 審核（簽字）：?? ?????????????????編制日期：?年???月???日
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