單位名稱 | 聯(lián)系電話: | ||||
單位注冊地址 | 工作場所地址 | ||||
申報類別 | 初次申報○?變更申報○ | 變更原因 | |||
企業(yè)規(guī)模 | 大○ 中○ 小○ 微 ○ | 行業(yè)分類 | |||
注冊類型 | |||||
法定代表人 | 聯(lián)系電話 | ||||
職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu) | 有○?無○ | 職業(yè)衛(wèi)生管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人員數(shù) | 專職 | ||
兼職 | |||||
勞動者總?cè)藬?shù) | 職業(yè)病累計人數(shù) | ||||
接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)(個) | 接觸職業(yè)病危害因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?素人數(shù)(人) | ||||
職業(yè)病危害因素分布情況 | 作業(yè)場所名稱 | 職業(yè)病危害因素名稱 | 接觸人數(shù)(可重復(fù)) | 接觸人數(shù) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(不重復(fù)) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |
(作業(yè)場所1) | |||||
… ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
(作業(yè)場所2) | |||||
… ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
… | |||||
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合計 |
編制: ????????? 審核(簽字):?? ?????????????????編制日期:?年???月???日