有限空間所在單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目欄

有限空間所在單位：

有限空間名稱(chēng)：

檢修作業(yè)內(nèi)容：

有限空間主要介質(zhì)：

作業(yè)時(shí)間：          年     月     日    時(shí)起至              年     月     日     時(shí)止

隔絕安全措施：

確認(rèn)人簽字：

負(fù)責(zé)人：                                                                          

                                                                                               年     月    日

作業(yè)單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目欄

作業(yè)單位：

作業(yè)負(fù)責(zé)人：

作業(yè)監(jiān)護(hù)人：

作業(yè)中可能產(chǎn)生的有害物質(zhì)：

作業(yè)安全措施（包括搶救后備措施）：

                                              確認(rèn)人簽字：

負(fù)責(zé)人：                                                    

                                                     年     月     日

采樣分析

分析項(xiàng)目

有毒有

害介質(zhì)

可燃?xì)?/span>

氧含量

取樣時(shí)間

取樣部位

分析人

分析標(biāo)準(zhǔn)

分析數(shù)據(jù)

審批意見(jiàn)：

  批準(zhǔn)人：                  年     月     日