裝置/單元/區(qū)域：

設(shè)備編號：                              設(shè)備名稱：

作業(yè)負(fù)責(zé)人姓名：                        電話：

作業(yè)人員姓名：                          監(jiān)護(hù)人姓名：

作業(yè)內(nèi)容：

許可證簽發(fā)人：

作業(yè)條件

確認(rèn)人

1

作業(yè)前對進(jìn)入設(shè)備作業(yè)時危險性進(jìn)行分析

 

2

所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離

 

3

所有盲板列出清單，落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人

 

4

設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃

 

5

設(shè)備打開通風(fēng)孔自然通風(fēng)兩小時以上，溫度適宜人員作業(yè)，必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸罩，但設(shè)備內(nèi)動焊缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣法補(bǔ)氧

 

6

相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備要切斷電源，掛上“禁止合閘”標(biāo)志牌，上鎖，設(shè)專人監(jiān)護(hù)

 

7

檢查設(shè)備內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清洗時須采用防爆工具

 

8

檢查周圍區(qū)域，以確保工作可以安全進(jìn)行

 

9

檢查人員進(jìn)入設(shè)備的入口，以確保安全進(jìn)入

 

10

盛裝過可燃有毒氣體，液體的設(shè)備，要進(jìn)行可燃、有毒氣體分析，濃度不得超過規(guī)定

 

11

已檢測確認(rèn)設(shè)備內(nèi)沒有可燃?xì)怏w，初始數(shù)據(jù)（      　　　），后續(xù)記錄（　　　　　　　）

 

12

已檢測確認(rèn)設(shè)備內(nèi)氧氣濃度，初始數(shù)據(jù)（　　　　　　　　），后續(xù)記錄（　　　　　　　）

 

13

已檢測確認(rèn)設(shè)備內(nèi)沒有有毒氣體，初始數(shù)據(jù)（　　　　　　），后續(xù)記錄（　　　　　　　）

初始記錄時間　　日期　?。　。　。伞　　　『炇?/div>

 

14

檢出設(shè)備內(nèi)存在其它危害因素

 

15

作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（　　　?。埽ā　　　。?，救生繩（　　　?。瑲夥姥b備（　　　?。┘捌渌ā　　　。?/div>

 

16

其它補(bǔ)充措施：

 

許可證起止時間：從　年　月　日　時　分至　年　月　日　時　分

監(jiān)護(hù)人意見：            簽名：

技術(shù)人員意見：      簽名：

裝置領(lǐng)導(dǎo)意見：                          完工驗(yàn)收：         

　    　                   簽名：       　　　　　　　       簽名：