36V電壓是通過220／36V、3kVA的降壓變降壓取得的，該降壓變安放在距蝸殼10m遠(yuǎn)左右的地點，未采取保護接零措施。運行中降壓變繞組220V側(cè)火線接外殼，且繞組36V側(cè)也一點接外殼，使得36V系統(tǒng)火零線電壓都抬高220V，但36V火零線電壓差仍為36V，36V燈泡不燒，照明仍很正常，不過這時36V系統(tǒng)疊加上不易察覺的220V人體危險電壓。一位同志穿絕緣不太好的潮濕鞋進入金屬蝸殼后，接觸到變性的36V照明線絕緣損壞部位，被電擊致死。

    上述實際事故說明．通過降壓取得交流安全電壓的變壓器應(yīng)做保護接零等安全措施，不能因為是安全電壓就忽視安全措施，要增強安全電壓系統(tǒng)的安全意識。