通過(guò)這次異常事件分析，我們進(jìn)一步規(guī)范了調(diào)試工作流程；要求無(wú)論主機(jī)、輔機(jī)調(diào)試，均要編寫(xiě)詳細(xì)方案并經(jīng)公司批準(zhǔn)后執(zhí)行；調(diào)試工作必須嚴(yán)格履行工作流程，落實(shí)調(diào)試聯(lián)系制度，每項(xiàng)調(diào)試工作均要填寫(xiě)試運(yùn)聯(lián)系單。

范例二：裝載機(jī)煤臺(tái)護(hù)坡作業(yè)發(fā)生墜落。

煤場(chǎng)#2裝載機(jī)在距#3輪斗機(jī)30米處進(jìn)行護(hù)坡作業(yè)，當(dāng)行駛至煤臺(tái)邊緣旋轉(zhuǎn)滿(mǎn)載的鏟背時(shí)，煤臺(tái)發(fā)生滑坡，裝載機(jī)從6米高煤臺(tái)翻轉(zhuǎn)墜落，造成裝載機(jī)駕駛室輕度變形，前后擋風(fēng)玻璃損壞，司機(jī)李某左眼眶上部破裂、左耳后表皮擦傷。

該事件的直接原因是裝載機(jī)司機(jī)（勞務(wù)派遣用工）作業(yè)過(guò)程中，違反規(guī)程、操作不當(dāng)，進(jìn)入輪斗機(jī)吃空的煤臺(tái)邊緣作業(yè)，造成煤臺(tái)滑坡，裝載機(jī)滾落至煤臺(tái)底部。我們通過(guò)深入分析，認(rèn)為該事件還暴露了以下問(wèn)題：⑴、用工管理和勞務(wù)派遣不當(dāng)；⑵、作業(yè)人員對(duì)運(yùn)行規(guī)程的理解和認(rèn)識(shí)不足；⑶、生產(chǎn)管理存在漏洞；⑷、臨時(shí)用工招聘不嚴(yán)格；⑸、培訓(xùn)制度執(zhí)行不力。

針對(duì)這次人身傷害事故，我們完善了勞務(wù)用工制度，規(guī)范了勞務(wù)人員管理、培訓(xùn)流程；有針對(duì)性的制定了措施并加以落實(shí)，做到有制度、有審批手續(xù)、有培訓(xùn)交底、有安全協(xié)議、有檔案、有記錄。同時(shí)要求輪斗機(jī)、裝載機(jī)、推煤機(jī)司機(jī)等特種作業(yè)人員原則上使用有合格資質(zhì)人員，并進(jìn)一步加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的監(jiān)控與監(jiān)管。

范例三：捷制鍋爐水力吹灰器下部水冷壁管泄漏分析。

針對(duì)捷制鍋爐水吹灰器上下彎管容易損壞的問(wèn)題，公司很安全專(zhuān)業(yè)工程師2006、20007跟蹤了2年時(shí)間，對(duì)同婁事件進(jìn)行綜合分析，確珍為：吹灰器套管損壞周期為6至8個(gè)月，吹灰器套管損壞后，當(dāng)進(jìn)行吹灰時(shí)，水從損壞處滴到下部管段上，該區(qū)域管子溫度變化較頻繁，容易因熱應(yīng)力長(zhǎng)期作用發(fā)生損壞導(dǎo)致泄漏，報(bào)請(qǐng)生產(chǎn)副總經(jīng)理審批，將水吹灰器下部管段更換列為C、B級(jí)檢修標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，從2008年至今再未發(fā)生吹灰器下部水冷壁管泄漏事件，每年為公司節(jié)約費(fèi)用約40萬(wàn)元。

此外，我們分析并制定的許多預(yù)控措施，在全公司推廣落實(shí)后收到了顯著的成效。例如：針對(duì)“采樣泵掉閘冷卻水中斷，化驗(yàn)站PH表電極燒損”的異常事件，我們組織技術(shù)人員論證后，在機(jī)、爐汽水采樣化驗(yàn)系統(tǒng)中增裝了斷樣保護(hù)裝置，徹底避免了類(lèi)似事件的發(fā)生；針對(duì)水淹負(fù)米泵坑的事件，對(duì)廠區(qū)內(nèi)相關(guān)暖汽溝和電纜溝交叉位置進(jìn)行了隔離，對(duì)泵坑各溝道入口進(jìn)行了防水封堵。

3、異常分析報(bào)告總結(jié)。

開(kāi)展異常分析五年來(lái)共出具分析報(bào)告272份，從分析報(bào)告可以看出272起異常事件中，可控事件230起，占異常事件的84.56%，其中人為責(zé)任事件47起，占異常事件的17.28%；不可控事件42起，占異常事件的15.44%。提出糾正措施937條，其中管理方面執(zhí)行的305條，占糾正措施的32.56%。從分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，通過(guò)糾正措施的執(zhí)行，企業(yè)在管理上的失誤逐年不斷減少。

4、異常糾正措施的落實(shí)與閉環(huán)管理。

我們對(duì)異常事件深入分析，查找事故發(fā)生的原因，在此基礎(chǔ)上針對(duì)性的提出糾正措施并落實(shí)整改，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。異常糾正措施的落實(shí)既是對(duì)已發(fā)生異常事件的糾正和治理，同時(shí)也是對(duì)暴露的類(lèi)似問(wèn)題的徹底整改與完善；糾正措施的落實(shí)和閉環(huán)是異常管理與預(yù)控的重中之重。

通過(guò)五年多的異常分析與管理，我們積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，下一步工作的重點(diǎn)：一是提高異常事件分析的深度和廣度；二是將異常分析與管理的工作中心從事后分析采取補(bǔ)救措施，提升到通過(guò)對(duì)運(yùn)行工況、設(shè)備參數(shù)變化的分析，提前做出預(yù)判采取預(yù)控措施，避免同類(lèi)型事故再次發(fā)生。

異常分析，是推行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、避免重復(fù)性事件發(fā)生、確保企業(yè)安全生產(chǎn)的有效舉措，通過(guò)分析提升了企業(yè)管理水平，為企業(yè)設(shè)備的檢修、維護(hù)、投資提供可靠的依據(jù)，達(dá)到異常事件可控，在控的目的，實(shí)現(xiàn)了不出現(xiàn)重復(fù)異常的目的。