現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個顯著的標(biāo)志是急危重患者救治水平的提高,同時衡量一個醫(yī)院的整體醫(yī)療水平往往也是看其危重患者的處理結(jié)果。國際上先進(jìn)國家建立了“急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)”,即將院前急救―急診室急救―ICU救治形成一個完整體系。急救醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步,是社會發(fā)展的必然趨勢。
1 院前急救的概念和作用
1.1 概念 院前急救是指傷病員從現(xiàn)場到醫(yī)院之前的就地?fù)尵?、監(jiān)護(hù)及運(yùn)送到醫(yī)院的整個過程的急救。
1.2 作用 院前急救是急救醫(yī)學(xué)的首要環(huán)節(jié)和重要基礎(chǔ)。它改變了過去那種醫(yī)生在醫(yī)院或診所里等患者上門的傳統(tǒng)急救醫(yī)療模式,而是迅速地把急救醫(yī)療送到急、危、重患者身邊,最大限度地減少了患者的“無治療期”(從患者發(fā)病至獲得治療為止的時間稱為“無治療期”)。而無治療期的長短對于疾病的預(yù)后有很大的關(guān)系,特別對危重患者尤為重要。
2 院前急救在急性中毒救治中的作用
近年來,中毒性事件的發(fā)生在我國呈上升趨勢,尤其是急性群體中毒的惡性事件較過去發(fā)生的更為頻繁,嚴(yán)重地影響社會生產(chǎn)力和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,威脅人民的財產(chǎn)安全。據(jù)衛(wèi)生部信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,在造成我國人口死亡的原因中,中毒占第5位,其死亡人數(shù)與受傷人數(shù)加在一起占總病死率的10.7%。因此,中毒性疾病在急診醫(yī)學(xué)中的地位也日顯突出。
中毒性疾病的救治貴在及早、及時、準(zhǔn)確的處理,尤其是院前急救處理的好壞,直接關(guān)系到患者的生命和預(yù)后,并為院后治療提供了良好的基礎(chǔ),降低了院后處理的難度。
3 急性中毒的院前急救措施
3.1 院前急救的快速反應(yīng) 醫(yī)護(hù)人員一旦接到呼救電話,并已初步診斷為急性中毒,則應(yīng)立即出動救護(hù)車輛,備足必需的急救藥物及器械(包括車載呼吸機(jī)、氣管插管器械、吸引器、洗胃機(jī)等)。在出車派人奔赴中毒現(xiàn)場的同時,還可以利用移動電話指導(dǎo)中毒患者的家屬或基層醫(yī)院醫(yī)生采取必要的急救措施??傊M可能縮短院前救治反應(yīng)時間。反對機(jī)械等車,延誤搶救時機(jī)。
3.2 迅速準(zhǔn)確地評估病情 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后,要對患者迅速作出評估。根據(jù)患者的生命體征、瞳孔、皮膚、心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、呼吸氣味、尿色等,即時明確接診時患者病情的輕重緩急和危及患者生命的主要問題。遇到同時多位患者時,按先重后輕的原則處理。
3.3 院前急救的常規(guī)處置 患者一般取平臥位,吸氧,維持呼吸道通暢快速建立靜脈通道,注意清除口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物。整個院前急救過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。
3.4 盡快明確毒物接觸史 接觸史包括毒物名稱、接觸時間及吸收量,若不能立即明確,便及時留取洗出的胃內(nèi)容物、嘔吐物及排泄物送檢測。
3.5 切斷毒源 具體有:(1)吸入性中毒者,應(yīng)迅速脫離中毒環(huán)境,保持呼吸道通暢,吸氧。(2)接觸性中毒者,應(yīng)立即脫去被污染衣物,用清水清洗皮膚。(3)經(jīng)口中毒者,應(yīng)采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排除尚未吸收毒物(對深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性烴類化合物,如汽油,口服中毒者不宜洗胃)。盡早、徹底洗胃是快速有效切斷毒物經(jīng)胃腸道吸收的有效方法,也是搶救成功的第一關(guān)鍵。正規(guī)的操作無論在院內(nèi)、院外都是安全的,要摒棄院外不能洗胃的舊觀念。
3.6 迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng) 凡心搏和呼吸停止的應(yīng)迅速施行心肺復(fù)蘇(CPR)。呼吸衰竭的患者重要任務(wù)是緊急氣道開放、呼吸支持,而氣管插管和氣管切開則是緊急氣道開放的第一措施。對嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、中毒性腦病、腦水腫、腦疝,均應(yīng)及時對癥救治。
3.7 盡早足量地使用特效解毒劑 重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(SAOOP)患者在及時、徹底洗胃的前提下,在中毒后2 h內(nèi)膽堿酯酶(ChE)重活化的“黃金時間”內(nèi),盡早足量使用ChE復(fù)能劑,并早期、足量、反復(fù)迅速阿托品化,已是目前公認(rèn)治療SAOOP原則。并可極大地降低SAOOP的病死率。
3.8 當(dāng)中毒的毒物不明時以對癥處理為先 針對中毒患者的全身狀況,早期進(jìn)行對癥和支持療法是救治急性中毒的重要手段之一。應(yīng)該說絕大多數(shù)急性中毒患者的痊愈是由于及時進(jìn)行了對癥和支持治療,然后依靠機(jī)體自己的排毒解毒能力,只有極少數(shù)毒物可以被拮抗劑或血液凈化療法中和或有效清除。
4 急性中毒院前急救中應(yīng)注意的幾個問題
4.1 院前急救要做好三個到位 三個到位即責(zé)任到位、質(zhì)量到位、服務(wù)到位;樹立三個第一:即時間第一、患者第一、效率第一。
4.2 建立一條快捷搶救生命的綠色通道 與其他臨床疾病相比,急性中毒具有突發(fā)性、群體性、快速性和高度致命性等特點(diǎn),這決定了要提高急性中毒的救治成功率,除了要提升醫(yī)療水平,運(yùn)用新方法和新技術(shù),還要創(chuàng)建一條安全有效的急性中毒綠色搶救通道。這里的綠色搶救通道不僅是傳統(tǒng)意義上的加強(qiáng)現(xiàn)場急救,還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代高速信息技術(shù),實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的信息化救治和網(wǎng)絡(luò)救治。
4.3 急性群體中毒中注意的問題 在搶救急性中毒患者時,發(fā)生3人以上成批中毒應(yīng)及時向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門報告,涉及法律問題應(yīng)向有關(guān)公安部門匯報。另外,在搶救成批急性中毒患者時,要立即成立相應(yīng)的救護(hù)組,如搶救指揮組、危重病搶救組、診查組、護(hù)理治療組、后勤聯(lián)絡(luò)組等,使搶救工作緊張有序。尤其重要的是在搶救成批中毒患者中要分清是化學(xué)性中毒還是細(xì)菌性中毒,最危重的患者是哪些,當(dāng)前急需處理的問題是什么。
4.4 其他 在搶救過程中(一切搶救措施、病情交待、與單位及家屬的談話內(nèi)容等)必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時記錄并注意記錄時間的準(zhǔn)確性。另外,還應(yīng)根據(jù)病情向家屬或單位詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重狀況及預(yù)后,以取得必要的理解和配合。
5 小結(jié)
急性中毒的院前急救,使患者在第一現(xiàn)場得到及時有效的搶救治療,爭取了寶貴的搶救時機(jī)。當(dāng)然,在院前急救過程中切勿一味追求院前救治,院前救治應(yīng)充分體現(xiàn)短時、迅速、保全生命、緩解癥狀的原則、只有在正確的院前急救決策的指導(dǎo)下,確保搶救人力、物力完善,才能為搶救急性中毒患者爭取寶貴時間,以便奪回比時間更寶貴的生命。