單　位　名　稱

 

單位

印鑒

 

地　　　　　址

 

使用性質(zhì)

人員

密集

場所

□1、影劇院、禮堂   □2、夜總會       □3、 網(wǎng)吧        □4、舞廳、卡拉OK廳

□5、游藝廳         □6、保齡球館     □7、桑拿浴室     □8、其他公共娛樂場所

□9、旅館、賓館     □10、飯店、餐廳 □11、商場、超市、室內(nèi)市場  

□12、學(xué)校          □13、托兒所、幼兒園                □14、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院   

□15、醫(yī)院          □16、勞動密集型企業(yè)車間、宿舍      □17、其他公眾聚集場所

易燃易爆化學(xué)物品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營場所

□1、甲、乙類廠房         □2、甲、乙類庫房     □3、加油、氣站

□4、甲、乙類油、氣罐站   □5、其他易燃易爆化學(xué)物品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營場所

其他場所

 

消防安全責(zé)任人

（法定代表人或主要負責(zé)人）

 

 

聯(lián)系電話

 

崗位/職務(wù)

 

消防安全管理人

（主管消防安全工作的負責(zé)人）

 

 

聯(lián)系電話

 

崗位/職務(wù)

 

 

本單位已組織人員對火災(zāi)隱患進行了全面自查和整改，現(xiàn)承諾以下內(nèi)容填寫屬實，并承擔(dān)《中華人民共和國消防法》等法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

 

（消防安全責(zé)任人）簽名：　　　　　　　時間：　　　年　　月　　日　

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

（自動消防系統(tǒng)是否按照規(guī)定進行檢測）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

（未整改原因、目前采取的措施和整改期限）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

防火巡查制度是否落實

 

責(zé)任人

 

定期防火檢查制度是否落實

 

責(zé)任人

 

滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案是否演練

 

責(zé)任人

 

對職工是否進行經(jīng)常性的教育培訓(xùn)

 

責(zé)任人

 

5

是否通過建筑工程消防設(shè)計審核（或備案）

是□ 否□

是否通過消防驗收（或備案）

是□ 否□

是否通過開業(yè)前消防安全檢查

是□ 否□