甲方：ⅹⅹ學(xué)校 乙方：學(xué)生家長
新學(xué)期已經(jīng)開始，為了保障學(xué)生的人身安全，杜絕安全事故的發(fā)生，明確學(xué)校、家長的各自責(zé)任，現(xiàn)根據(jù)上級有關(guān)部門精神，雙方特簽訂安全教育齊抓共管責(zé)任書如下：
一、 甲方負責(zé)學(xué)生在校的安全教育，及時向乙方傳達教育主管部門下發(fā)的有關(guān)安全教育的文件和宣傳資料，努力提高學(xué)生的安全防患意識，提高學(xué)生的自我保護和自救能力，并及時排查可能存在的安全隱患，切實保障學(xué)生在校的人身安全。
二、 甲乙雙方共同負責(zé)對乘車學(xué)生進行安全教育。甲方按照預(yù)先確認的地點、時間接送學(xué)生，如果學(xué)生未能按時趕到接送點，校車最長等侯時間不超過2分鐘，超過2分鐘未能乘坐上校車者，煩請家長自行解決貴子女到校問題。（請家長務(wù)必提醒子女：沒乘坐上校車，必須讓孩子先回家，一定不能走路來校，確保孩子的安全。）
三、 學(xué)生在校外發(fā)生的安全事故甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，但甲方需協(xié)助乙方處理相關(guān)事情。
四、 乙方負責(zé)子女在家中的安全教育、監(jiān)護及人身安全，嚴格執(zhí)行上級主管部門“五個不”（中小學(xué)生不準私自下水游泳；不得擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳；不在不會游泳的家長和老師的帶領(lǐng)下游泳；不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳；不到有危險的水邊玩耍、戲鬧）的規(guī)定及其它各項安全規(guī)定。
五、 甲乙雙方要教育學(xué)生外出時遵守交通規(guī)則，走人行道，沒有人行道的要靠路邊行走。不要在路上追趕打鬧及不鉆越人行護欄和道路隔離設(shè)施，防止交通事故發(fā)生，外出旅游應(yīng)有大人陪同。未滿12周歲的學(xué)生不準騎自行車上路，嚴禁中小學(xué)生無牌無證駕駛機動車，嚴禁乘坐非法營運的車輛。
六、 特殊體質(zhì)二申報：1、對患有疾病不適宜參加學(xué)校某種教育教學(xué)活動的學(xué)生，家長必須將病史病歷及對學(xué)校的特殊要求以書面形式報學(xué)校備案（班主任處），便于老師安排教育活動時予以照顧，否則該學(xué)生在學(xué)習(xí)、活動中出現(xiàn)的安全責(zé)任事故概由監(jiān)護人自負。2、對殘疾、弱智及因事故導(dǎo)致行為不能自理的學(xué)生，每學(xué)期開學(xué)前，家長必須帶其到相關(guān)醫(yī)院檢查并治療，報名時將體檢結(jié)果及對學(xué)校教育教學(xué)中開展活動的特殊要求以書面形式報告學(xué)校備案。否則該類學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)、活動中出現(xiàn)的安全責(zé)任事故由監(jiān)護人自負。
七、 防范意識五樹立：1、根據(jù)孩子年齡特點，教給孩子怎樣防火、防電、防碰、防劃傷、防受騙等知識，防患于未然。2、告誡子女不要接受陌生人的禮物，遇到心存不良的人糾纏，要設(shè)法跑到人多處大聲呼救或打“110”求救。3、加強對孩子校外時間的監(jiān)護，特別是夜晚時間，不要讓孩子單獨出門或外宿。4、遇到節(jié)假日，對孩子在家活動要作科學(xué)合理安排，防止行為失控。5、不要讓子女在外購買零食或過期變質(zhì)變味食物，防止食物中毒。
八、 行為規(guī)范六禁止“1、禁止攜帶火柴、打火機、鞭炮等易爆物和有傷害性、攻擊性的玩具或器具（如可發(fā)射的玩具槍、水果刀等）進入校園。2、禁止上學(xué)、放學(xué)途中留、玩?；蚪?jīng)過有危險隱患的場所，每天放學(xué)后要及時回家，如需外出要經(jīng)過家長同意。3、禁止玩電、玩火、玩水、攀墻爬樹做危險性游戲。4、禁止進入“三室兩廳”和網(wǎng)吧。6、禁止子女來（離）校途中邊走邊吃東西。
九、 學(xué)生安全責(zé)任明：學(xué)校應(yīng)加強安全教育和學(xué)生在校安全的監(jiān)管力度，學(xué)生在校出現(xiàn)意外事故，遵照教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定處理，學(xué)生家長是該學(xué)生的監(jiān)護人，應(yīng)加強對子女的教育和監(jiān)管力度。
十、 本責(zé)任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日生效。

甲方：ⅹⅹⅹ學(xué)校 乙方：學(xué)生家長（簽名）：
ⅹ年ⅹ月ⅹ日 年 月 日