2023年5月23日上午8時(shí)30分許，貴港市思悅木業(yè)有限公司發(fā)生一起蒸汽灼燙事故，造成一名工人死亡。依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并根據(jù)港南區(qū)人民政府辦公室《關(guān)于成立貴港市思悅木業(yè)有限公司“5·23”事故調(diào)查組的通知》要求（以下簡(jiǎn)稱“5·23”事故），由區(qū)應(yīng)急局、貴港市公安局港南分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、江南街道辦事處、橫嶺派出所等部門和單位抽調(diào)人員組成了調(diào)查組。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，調(diào)查工作堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，開(kāi)展對(duì)“5·23”事故進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、取證、核實(shí)等工作，查明事故發(fā)生的原因，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

貴港市思悅木業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱思悅木業(yè)）成立于2020年4月23日，2021年5月投產(chǎn)。注冊(cè)地址：貴港市港南區(qū)貴港市產(chǎn)業(yè)園（江南園），法定代表人：陳烈（身份證號(hào)：45XXXXXXXXXXXXXX57），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450803MA5PE9KY5W，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），股東2人，為陳烈、姚XX；所屬行業(yè)為制造業(yè)；經(jīng)營(yíng)范圍：木材加工、人造板制造、人造板銷售、家具制造、家具銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；產(chǎn)能7000張/日，11萬(wàn)方/年。廠房為租用的，租賃期為2020年至2035年，租期15年，出租方業(yè)主是千森木業(yè)老板李XX（聯(lián)系電話：152XXXXXX70），租用面積占地一萬(wàn)八千平方米左右，其中生產(chǎn)車間一萬(wàn)平方米左右，公司有員工230人左右，其中管理人員40人左右，叉車工8名，有證8人，目前無(wú)鍋爐工。生產(chǎn)車間內(nèi)有熱壓機(jī)14臺(tái)，熱壓貼面機(jī)4臺(tái)，冷壓機(jī)14臺(tái)，叉車13臺(tái)，有砂光機(jī)2臺(tái)，裝有火花探測(cè)器2套，有4-6噸蒸汽鍋爐1臺(tái)，正在安裝，未投入使用。

（二）死者的基本情況

謝XX，男，41歲，系貴港市港南區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX屋屯人，身份證號(hào)碼45XXXXXXXXXXXXXX57，2020年到思悅木業(yè)工作，主要負(fù)責(zé)機(jī)修工作，謝XX無(wú)焊工作業(yè)證、無(wú)高空作業(yè)證，于?2023年5月23日在思悅木業(yè)生產(chǎn)車間維修蒸汽管道時(shí)被高溫蒸汽灼燙從高處墜落受傷并送往貴港市人民醫(yī)院住院搶救醫(yī)治，于6月10日救治無(wú)效死亡。貴港市人民醫(yī)院開(kāi)具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》表明謝XX的死亡主要原因?yàn)椋捍竺娣e燒傷、膿毒血癥、多器官功能衰竭。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2023年5月23日8時(shí)30分左右。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：思悅木業(yè)生產(chǎn)車間內(nèi)。

（三）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)：思悅木業(yè)壓面車間13號(hào)壓面機(jī)。

事故發(fā)生及救援情況：思悅木業(yè)壓面車間13號(hào)壓面機(jī)5月22日晚發(fā)生漏水，23日上午8：30左右進(jìn)行維修。思悅木業(yè)使用的蒸汽由廣西宏鑫能源科技股份有限公司提供，蒸汽的壓力為0.5MPa（5公斤）。漏水的地方為蒸汽管和油罐的結(jié)合部位，漏水的主要原因是蒸汽管道開(kāi)裂，裂口約0.5厘米，此裂口位于壓機(jī)頂部，距離地面約3.5米高。修補(bǔ)裂口是用電焊把開(kāi)裂部分進(jìn)行焊接，維修時(shí)，機(jī)修工謝國(guó)錫在壓面機(jī)頂部用電焊機(jī)焊接裂口，維修班長(zhǎng)田XX（身份證號(hào)：53XXXXXXXXXXXXXX13）在升降臺(tái)旁邊指揮，廠長(zhǎng)王XX（身份證號(hào)：43XXXXXXXXXXXXXX38）在壓面機(jī)通道旁邊監(jiān)督他們維修。謝XX工作10分鐘左右，沒(méi)把裂口補(bǔ)好，蒸汽突然從裂口噴出，謝XX被高溫高壓蒸汽灼傷并從3.5米高的壓機(jī)頂部跌落到壓機(jī)的升降平臺(tái)。事故發(fā)生后，謝XX臉色發(fā)青，大聲叫痛，負(fù)責(zé)后勤工作的高XX（手機(jī)號(hào)碼：18XXXXXX27）打了120，因等不及救護(hù)車，安排用廠車把謝XX直接送市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。傷者謝XX從5月23日起一直在重癥室搶救治療，生命垂危，于6月10日因搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

謝XX違章操作，未佩戴安全帶進(jìn)行高空作業(yè)，沒(méi)有特種作業(yè)資格證進(jìn)行電焊作業(yè)，維修高壓蒸汽管道未按操作規(guī)程作業(yè)，只關(guān)閉進(jìn)氣閥未打開(kāi)排氣閥，維修時(shí)蒸汽管道里的蒸汽依然維持高壓高溫狀態(tài)，因電焊出現(xiàn)焊洞致使高壓高溫蒸汽噴出導(dǎo)致其灼傷并從高空墜落，這是造成此起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

思悅木業(yè)法定代表人陳烈，沒(méi)有認(rèn)真履行單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)：一是未健全和落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未按規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)和考核，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡?。凰氖俏窗匆?guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備有專職安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)維修施工方案、安全措施審查不嚴(yán)，疏于現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未能及時(shí)制止違章作業(yè)和不安全作業(yè)行為。

（事故示意圖）

四、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)事故調(diào)查取證、核實(shí)，調(diào)查組一致認(rèn)為，“5·23”事故的發(fā)生是由于思悅木業(yè)公司安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，當(dāng)事人違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）維修工謝XX違章操作，沒(méi)有高空作業(yè)證而進(jìn)行高空作業(yè)且未采取高空作業(yè)防護(hù)措施，沒(méi)有特種作業(yè)資格證而進(jìn)行電焊動(dòng)火作業(yè)，維修高壓蒸汽管道未按操作規(guī)程操作，只關(guān)閉進(jìn)氣閥未打開(kāi)排氣閥，導(dǎo)致維修蒸汽管道里的蒸汽依然維持高壓高溫狀態(tài)，致使他作業(yè)時(shí)被灼傷并墜落，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。其本人對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議港南區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其免予行政處罰。

（二）思悅木業(yè)及其法定代表人陳烈未落實(shí)以下安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是未健全和落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；四是未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備有專職安全生產(chǎn)管理人員。其上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、三款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，”第二十四條“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、裝卸單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，從業(yè)人員超過(guò)一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員”的規(guī)定，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故的責(zé)任單位，建議港南區(qū)應(yīng)急管理局按相關(guān)法律法規(guī)對(duì)思悅木業(yè)公司和法定代表人陳烈處以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

思悅木業(yè)發(fā)生“5·23”蒸氣灼傷致人死亡事故，說(shuō)明思悅木業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。為認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下整改措施：

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。各部門和企業(yè)要自覺(jué)把安全發(fā)展理念、紅線意識(shí)、底線思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等落實(shí)到安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作中，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，務(wù)必把生產(chǎn)安全工作抓緊抓好抓牢，最大限度保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，促進(jìn)企業(yè)的健康安全發(fā)展。

（二）各部門和企業(yè)今后工作中要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真組織并開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，明確本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

1、責(zé)令思悅木業(yè)嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)、建立本單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等。

2、加強(qiáng)本單位安全檢查工作，采取有力措施督促和落實(shí)隱患排查治理，把安全生產(chǎn)由發(fā)生事故后的“四不放過(guò)”變?yōu)槭虑暗摹皠?dòng)態(tài)管理、動(dòng)態(tài)檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)督”，杜絕類似事故再次發(fā)生。

3、強(qiáng)化作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)的有效監(jiān)管，特別是責(zé)任、制度、安全防范措施的落實(shí)，及時(shí)排查事故隱患。

4、深入開(kāi)展事故警示教育，汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉安全操作規(guī)程和安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。