2022年4月9日8時(shí)50分，二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站發(fā)生一起較大中毒窒息生產(chǎn)安全事故，造成4人死亡，1人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失502萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府高度重視，自治區(qū)黨委副書(shū)記、自治區(qū)主席王莉霞同志做出重要批示，要求盡快成立事故調(diào)查組，查明事故原因，做好傷員救治和死者善后工作。錫盟委書(shū)記么永波，錫盟委副書(shū)記、盟長(zhǎng)羅青對(duì)事故調(diào)查、善后處理提出具體要求。盟委委員、常務(wù)副盟長(zhǎng)張怡對(duì)事故處置幾次調(diào)度。副盟長(zhǎng)楊立、盟直有關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故處置和善后事宜進(jìn)行了安排部署。

4月11日，內(nèi)蒙古自治區(qū)安委會(huì)對(duì)該起事故掛牌督辦。

參照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，4月10日，錫林郭勒盟行政公署成立事故調(diào)查組，盟應(yīng)急管理局、住建局、公安局、人社局、工會(huì)、消防救援支隊(duì)和二連浩特市人民政府有關(guān)人員參加，并邀請(qǐng)盟紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)專(zhuān)家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)閱資料、調(diào)查取證、問(wèn)詢(xún)談話(huà)和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，確定了事故性質(zhì)，認(rèn)定了有關(guān)單位及人員的責(zé)任，對(duì)事故單位及其有關(guān)人員提出了處理建議，并針對(duì)事故發(fā)生原因及暴露出的突出問(wèn)題提出了事故防范措施建議。

一、工程項(xiàng)目及事故相關(guān)單位概況

（一）二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心

二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心，成立于1977年，原名為二連浩特市市政工程隊(duì)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：12152501460785179U；法定代表人：吉雅圖；住所：二連浩特市恐龍東大街0393號(hào)；業(yè)務(wù)范圍：負(fù)責(zé)市政管理的道路新建、維護(hù)和擴(kuò)建工程；負(fù)責(zé)市政管理的排水管道、井蓋及井位設(shè)施、污水提升泵站、雨水提升泵站等排水設(shè)施的清疏、排澇、建設(shè)、維護(hù)、管理工作；負(fù)責(zé)全市路燈等照明設(shè)施的建設(shè)、維護(hù)、管理工作；負(fù)責(zé)擬定城區(qū)道路、排水、路燈等市政設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目年度計(jì)劃和中長(zhǎng)期發(fā)展計(jì)劃；負(fù)責(zé)城區(qū)道路、排水、路燈等市政設(shè)施的分布情況和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作；完成市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局交辦的其他工作任務(wù)。1977年12月30日二連浩特市編制委員會(huì)下發(fā)“五定”方案，確定該單位為相當(dāng)科級(jí)建制的事業(yè)單位，實(shí)行全額撥款；2013年12月20日更名為二連浩特市市政公用設(shè)施管理局；2015年11月26日批復(fù)單位為公益一類(lèi)事業(yè)單位；2021年3月22日更名為二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心。目前核定事業(yè)編制13名，核定科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)3名（1正2副）。

（二）二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站

二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站，于1995年投入使用，位于二連浩特市市政小區(qū)院內(nèi)南部，污水提升泵站占地面積90平方米，泵池占地面積50平方米，容積350立方米，泵池結(jié)構(gòu)為鋼筋混凝土，泵池為直徑8.01米、高度7米的圓柱形，在-4米處設(shè)有作業(yè)平臺(tái)并在泵池中間設(shè)有污水池隔斷墻，泵池-4米以下分割為2個(gè)相等的污水池和1個(gè)分配井，-4米作業(yè)平臺(tái)為混凝土結(jié)構(gòu)。作業(yè)平臺(tái)西側(cè)-4米至-6米處設(shè)有分配井，其結(jié)構(gòu)尺寸為1.8m*1.8m*2m。分水池頂部用鋼板封閉，防止人員墜落。-4米作業(yè)平臺(tái)中心偏東側(cè)設(shè)有4處水泵吊裝口，并配有4臺(tái)抽水泵，每臺(tái)功率15千瓦，每小時(shí)出水120立方米，東側(cè)設(shè)有2處80cm*80cm正方形人孔。

二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站測(cè)繪平面示意圖

二連浩特市市政小區(qū)測(cè)繪剖面示意圖

（三）污水清淤項(xiàng)目概況

按照歷年泵站清淤工作情況，市政小區(qū)泵站一般每年4月或10月份清掏1次。市政小區(qū)污水提升泵站清淤事項(xiàng)具體工作由排水組組長(zhǎng)李敏負(fù)責(zé)組織安排。上一次清淤工作是2021年10月13日，因疫情原因只清掏了1天，未完成清淤任務(wù)。泵站每次清淤人數(shù)大約6人，清淤費(fèi)用按工日計(jì)算，2021年費(fèi)用大約為300元/工日/人次，市政小區(qū)泵站具體用工人數(shù)、工日和費(fèi)用由李敏負(fù)責(zé)核對(duì)。

二、事故主要經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故主要經(jīng)過(guò)

4月6日，二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心排水組組長(zhǎng)李敏以事業(yè)發(fā)展中心名義與何廷英、趙生虎、孫志峰口頭約定清淤任務(wù)，趙生虎、孫志峰于4月8日又找到白占海、王利兵、王軍共6人共同對(duì)市政小區(qū)污水提升泵站進(jìn)行清淤作業(yè)，按照每人每天300元的工資進(jìn)行支付。4月8日，李敏請(qǐng)示二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心主任吉雅圖和副主任孫曉東同意后，準(zhǔn)備近期開(kāi)展清淤作業(yè)工作，吉雅圖、孫曉東口頭叮囑李敏在二人未到場(chǎng)之前，不能施工。下午3時(shí)，孫志峰和趙生虎到達(dá)泵站，打開(kāi)大門(mén)并準(zhǔn)備垃圾箱，為4月9日清淤作業(yè)做準(zhǔn)備；4月9日7時(shí)59分，趙生虎、白占海、王利兵先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，在泵房西側(cè)的車(chē)庫(kù)準(zhǔn)備作業(yè)工具。8時(shí)21分，白占海在未向李敏請(qǐng)示并未佩戴安全防護(hù)用品的情況下，進(jìn)入泵站-4米平臺(tái)檢查泵池水位；王利兵、趙生虎和何廷英在泵站門(mén)口準(zhǔn)備清掏工具；8時(shí)25分，趙生虎、王利兵進(jìn)入-4米平臺(tái)，何廷英在泵站內(nèi)西側(cè)欄桿處觀看池內(nèi)人員作業(yè)；8時(shí)26分，孫志峰和王軍到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)35分，孫志峰穿好作業(yè)服（未佩戴安全防護(hù)用品）進(jìn)入-4米平臺(tái)；8時(shí)44分，王軍進(jìn)入泵站-4米平臺(tái)，趙生虎、白占海等5人合力打開(kāi)分水池蓋板，并觀察分水池內(nèi)水位。隨后白占海、王利兵進(jìn)入-6米分水池用棉被封堵分水池地面南側(cè)分水口，剩余3人圍繞分水池口觀察2人作業(yè)情況。當(dāng)白占海用腳把棉被踩到分水口處的過(guò)程中，王利兵感覺(jué)身體異樣，就從梯子往上爬，人明顯發(fā)軟，攀爬費(fèi)力，爬到半截處，趙生虎、孫志峰、王軍看到王利兵身體狀態(tài)不適，3人合力把王利兵拉到-4米平臺(tái)分水池入口旁，王軍、趙生虎相繼倒下，當(dāng)時(shí)白占海在分水池內(nèi)西南角靠墻邊已失去意識(shí)。孫志峰出現(xiàn)頭暈原地蹲下，隨后屏住呼吸爬至泵站地面，何廷英隨后出去求救，8時(shí)52分撥打120急救電話(huà)；8時(shí)56分，孫志峰從泵房出來(lái)?yè)艽?19救援電話(huà)。

（二）事故報(bào)告情況

2022年4月9日8時(shí) 50分，二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站發(fā)生事故。9時(shí)01分，現(xiàn)場(chǎng)工人孫志峰向二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心主任吉雅圖報(bào)告事故。

4月9日9時(shí)12分，二連浩特市消防救援大隊(duì)向二連浩特市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。9時(shí)16分，二連浩特市應(yīng)急管理局向二連浩特市政府報(bào)告事故情況。

4月9日10時(shí)06分，二連浩特市應(yīng)急管理局向錫林郭勒盟應(yīng)急管理局報(bào)告事故。4月9日11時(shí)42分，錫林郭勒盟應(yīng)急管理局將事故情況上報(bào)應(yīng)急廳應(yīng)急指揮調(diào)度中心。

4月9日10時(shí)55分，二連浩特市總值班室向行署總值班室報(bào)送事故發(fā)生、處置情況。

（三）應(yīng)急處置情況

4月9日8時(shí)56分，二連浩特市消防救援大隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即出動(dòng)3車(chē)20人趕赴現(xiàn)場(chǎng)。到場(chǎng)后二連浩特市消防救援大隊(duì)救援人員首先在污水處理泵站門(mén)口內(nèi)利用有毒氣體檢測(cè)儀檢測(cè)硫化氫濃度為149ppm,待數(shù)值穩(wěn)定后顯示硫化氫濃度為137ppm。隨后攻堅(jiān)一組6人佩戴個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)入內(nèi)部實(shí)施救援，攻堅(jiān)二組4人配合施救，緊急救助小組4人負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，警戒人員2人負(fù)責(zé)外圍警戒，安全員1人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)內(nèi)部施救人員的空氣呼吸器壓力及身體狀況。9時(shí)10分左右，救出第一名被困人員，9時(shí)29分陸續(xù)將4名被困人員全部救出，移交120救治。二連浩特市醫(yī)院120救護(hù)人員于9時(shí)10分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查搶救，4人均無(wú)自主呼吸，瞳孔散大并固定，頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，進(jìn)行心電圖檢查，均為直線(xiàn)。經(jīng)反復(fù)檢查確認(rèn)，于9時(shí)40分宣告無(wú)生命體征，死亡。8時(shí)58分，二連浩特市公安局110指揮中心接到報(bào)警，請(qǐng)求出警幫助。情指中心在接到報(bào)警后，立即報(bào)告公安局主要領(lǐng)導(dǎo)，指派東城派出所、刑偵大隊(duì)、巡特警大隊(duì)前往現(xiàn)場(chǎng)處置，調(diào)取錄像監(jiān)控，做好接警登記以及分析研判工作。東城派出所立即對(duì)市政小區(qū)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封鎖，摸排走訪周邊群眾，了解現(xiàn)場(chǎng)情況，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序。刑偵大隊(duì)立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，法醫(yī)進(jìn)行尸檢。并配合120急救部門(mén)將孫志峰送至醫(yī)院進(jìn)行觀察救治，將死者遺體轉(zhuǎn)運(yùn)到殯儀館，做好善后工作。

三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失和傷亡人員情況

事故造成4人死亡，1人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣502萬(wàn)元。

傷亡人員信息表

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

2022年4月9日，趙生虎等6名清掏作業(yè)人員在二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站進(jìn)行清掏作業(yè)時(shí)，均未佩戴安全防護(hù)用品，在未經(jīng)項(xiàng)目單位許可和作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測(cè)的情況下進(jìn)入污水提升泵站有限空間作業(yè)，導(dǎo)致吸入硫化氫、氨氣等氣體中毒，造成4人死亡，1人受傷。

（二）間接原因

1.二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心違規(guī)將市政小區(qū)污水提升泵站清淤事項(xiàng)口頭委托給不具備安全生產(chǎn)必要知識(shí)和能力的個(gè)人進(jìn)行作業(yè)，對(duì)施工過(guò)程疏于管理，未按要求開(kāi)展有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程教育和培訓(xùn)、未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作、未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未能認(rèn)真履行行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé)，安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實(shí)不到位，對(duì)市政事業(yè)發(fā)展中心的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理缺位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查不徹底。

3.二連浩特市政府落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對(duì)部分行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作部署指導(dǎo)不全面、不徹底，特別是對(duì)非經(jīng)營(yíng)性事業(yè)單位安全生產(chǎn)教育和管理重視不夠。未有效貫徹落實(shí)2022年度春季安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查大整治工作方案，督促有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站“4·9”中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)?建議免于追責(zé)人員(共4人)

趙生虎、白占海、王軍、王利兵4人屬于二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心臨時(shí)雇用的清淤作業(yè)人員，在未佩戴必要的勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下進(jìn)入污水提升泵站有限空間作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于4人在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

(二）司法機(jī)關(guān)處理人員(共1人)

（略）

（三）建議給予追責(zé)問(wèn)責(zé)的人員

（略）

（四）對(duì)事故有關(guān)單位的處理建議

1.建議責(zé)成二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心向二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作出深刻檢查；二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心在全市住建系統(tǒng)范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

2.建議責(zé)成二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向二連浩特市政府作出深刻檢查；二連浩特市政府對(duì)二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局在全市范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

3.建議責(zé)成二連浩特市委、市政府向盟委作出深刻檢查。

六、事故防范措施及建議

（一）層層壓實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)黨委政府要切實(shí)增強(qiáng)安全發(fā)展理念和安全紅線(xiàn)意識(shí)，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，全面貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“十五條硬措施”，進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系。堅(jiān)決落實(shí)《錫林郭勒盟履職盡責(zé)和社會(huì)安全穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)排查整治攻堅(jiān)行動(dòng)常態(tài)化長(zhǎng)效化推進(jìn)工作方案》，有效貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)及盟委、行署對(duì)安全生產(chǎn)工作的部署要求；負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，嚴(yán)格履行本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管責(zé)任，特別是加強(qiáng)機(jī)關(guān)直屬事業(yè)單位安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入分析本地區(qū)本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)，抓住安全監(jiān)管工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，進(jìn)一步加大安全監(jiān)管力度，對(duì)重點(diǎn)部位、有限空間、安全設(shè)施、微小工程存在的漏洞、盲區(qū)、死角等問(wèn)題進(jìn)行檢查，健全完善有限空間管控臺(tái)賬，切實(shí)消除各類(lèi)事故隱患。

（二）加強(qiáng)市政項(xiàng)目安全管理。二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局和二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心要進(jìn)一步規(guī)范市政項(xiàng)目工程承發(fā)包行為，嚴(yán)禁將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人，堅(jiān)決杜絕無(wú)資質(zhì)、掛靠或借用資質(zhì)承攬工程的行為。參建各方要進(jìn)一步規(guī)范并履行施工項(xiàng)目及雇傭人員、勞務(wù)派遣人員和靈活用工人員的合同簽訂工作，在合同中必須包括安全生產(chǎn)管理的相關(guān)條款，或者簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議。

（三）強(qiáng)化安全教育和崗前培訓(xùn)工作。持續(xù)加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)教育，督促各部門(mén)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真落實(shí)崗前培訓(xùn)，進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，加大對(duì)有限空間作業(yè)安全的宣貫力度，緊扣重點(diǎn)行業(yè)、企業(yè)、部位、崗位特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)特性，有針對(duì)性地定期開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練，使從業(yè)人員熟悉并掌握有限空間作業(yè)要求，切實(shí)提高安全意識(shí)和自救互救能力。不斷加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員安全知識(shí)和技能培訓(xùn)，要抓現(xiàn)場(chǎng)、抓細(xì)節(jié)，完善有限空間審批制度和崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)有限空間辨識(shí)建檔、作業(yè)審批、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、器材配備等制度措施落實(shí)。

（四）提高有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查能力。持續(xù)深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治。對(duì)各行業(yè)的有限空間進(jìn)行全面排查，形成位置明確且動(dòng)態(tài)更新的臺(tái)賬清單，做到底數(shù)清、情況明、管控實(shí)；加大《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》宣傳力度，結(jié)合各行業(yè)領(lǐng)域工作實(shí)際，強(qiáng)化執(zhí)法檢查工作，嚴(yán)查企業(yè)有限空間作業(yè)管理制度不落實(shí)、作業(yè)審批管理不嚴(yán)格、作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、從業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位等突出問(wèn)題，督促各部門(mén)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不斷完善有限空間作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。

二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站“4·9”

較大中毒窒息事故調(diào)查組

2022年7月4日