一、事故經(jīng)過(guò)

2014年1月9日上午9時(shí)，張衍榮發(fā)現(xiàn)泵操作井中甲硫醇鈉管道堵塞，安排李傳友下到操作井中維修，李傳友下到操作井中后即中毒昏迷，張衍榮立即叫來(lái)工人盛保現(xiàn)、李金普前來(lái)施救，3人在未采取任何防護(hù)措施的情況下，相繼下到操作井內(nèi)，均中毒昏迷。這時(shí)王正彥趕到現(xiàn)場(chǎng)，阻止了其他人員繼續(xù)下去施救，在去除覆蓋在泵操作井上面的彩鋼板，并向泵操作井中強(qiáng)制通風(fēng)后，先后救出4人，并送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，李傳友、張衍榮、盛保現(xiàn)、李金普4人死亡。李明蓮、馮遵其2人輕度中毒，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后于當(dāng)日康復(fù)出院。死亡及中毒人員均來(lái)自山東省。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入泵操作井對(duì)其中的甲硫醇鈉管道進(jìn)行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現(xiàn)場(chǎng)組織施救不當(dāng)造成事故擴(kuò)大。是造成該起事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 王正彥和張衍榮無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無(wú)安全管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未設(shè)置必要的安全設(shè)施，生產(chǎn)系統(tǒng)不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設(shè)、生產(chǎn)。

2.康達(dá)公司違反國(guó)家法律法規(guī)，在明知王正彥和張衍榮沒(méi)有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設(shè)、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場(chǎng)地，幫助其應(yīng)付政府部門檢查、掩蓋非法活動(dòng)，客觀上促成了非法建設(shè)、生產(chǎn)。

3.監(jiān)管不到位。魏崗鎮(zhèn)政府、譙城區(qū)安全監(jiān)管局、譙城區(qū)人民政府、亳州市安全監(jiān)管局沒(méi)有按照全國(guó)安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行深入細(xì)致檢查；打擊非法生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法建設(shè)、生產(chǎn)查處不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：該起事故是一起因非法租賃，非法建設(shè)、生產(chǎn)而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故防范措施建議

（一）深入開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域的“打非治違”。亳州市人民政府要深刻吸取“1.9”事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”行動(dòng)。要制定危險(xiǎn)化學(xué)品“打非治違”的專項(xiàng)工作方案，細(xì)化明確政府部門“打非治違”工作職責(zé)，強(qiáng)化基層政府“打非”責(zé)任，嚴(yán)厲打擊危險(xiǎn)化學(xué)品非法生產(chǎn)、建設(shè)行為，扎實(shí)有效開(kāi)展隱患排查治理，切實(shí)防范危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故。

（二）進(jìn)一步加大安全監(jiān)管力度。亳州市人民政府要強(qiáng)化對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。安全監(jiān)管部門、負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門和工業(yè)管理部門要按職責(zé)分工，監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)建立和不斷完善安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。要監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)、建立和不斷完善并嚴(yán)格履行全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、建立和不斷完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、建立安全生產(chǎn)投入保障機(jī)制、強(qiáng)化隱患排查治理、加強(qiáng)安全教育與培訓(xùn)、加強(qiáng)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控和應(yīng)急工作，推動(dòng)企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（三）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。從事危險(xiǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的企業(yè)（單位）應(yīng)依法設(shè)立，并依法取得安全生產(chǎn)許可，相關(guān)建設(shè)項(xiàng)目須嚴(yán)格履行安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)。嚴(yán)禁非法出租場(chǎng)地，相關(guān)危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3021-3028）-2008的規(guī)定要求實(shí)施。

（四）嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可制度。各級(jí)安全監(jiān)管部門要嚴(yán)把危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)、延期和變更審查關(guān)，對(duì)不符合有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、安全保障能力差、危及安全生產(chǎn)等落后的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)予以強(qiáng)制淘汰。嚴(yán)格執(zhí)行《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》，對(duì)新建、改建、擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置和設(shè)施項(xiàng)目，進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)的審查、試生產(chǎn)方案?jìng)浒负涂⒐を?yàn)收。

（五）進(jìn)一步提升危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管工作水平。要進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，配強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管人員，強(qiáng)化監(jiān)管人員的責(zé)任心，強(qiáng)化監(jiān)督管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管工作水平。

（六）亳州市人民政府要及時(shí)組織對(duì)剩余、殘余化工物料進(jìn)行無(wú)害化處置，并確保處置安全；要拆除廠區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)化工物料的管線連接，拆除或封存生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備。