1、事件經(jīng)過(guò)
（1）3月17日3:22時(shí)，＃3燃機(jī)解列，4:06時(shí)機(jī)組惰走結(jié)束，投入盤(pán)車(chē)。運(yùn)行丁值值班員收到兩張電氣第一種工作票分別為：電A2004-03-10和電A2004-03-11，其工作內(nèi)容分別為：＃3主變低壓側(cè)引線接頭加裝測(cè)溫片和4＃主變低壓側(cè)引線接頭加裝測(cè)溫片。工作票電A2004-03-10要求作一系列的安全措施，其中包括斷開(kāi)＃3發(fā)電機(jī)出口PT的二次開(kāi)關(guān)，在執(zhí)行安措的操作時(shí)，3名運(yùn)行人員及中山、福華德實(shí)習(xí)人員都到現(xiàn)場(chǎng)一起操作。
6:00時(shí)檢修工作結(jié)束，需恢復(fù)安措，操作票寫(xiě)好未帶到現(xiàn)場(chǎng)，且只有1名運(yùn)行人員和中山、福華德實(shí)習(xí)人員到現(xiàn)場(chǎng)操作，忘記恢復(fù)＃3燃機(jī)發(fā)電機(jī)出口PT的二次小開(kāi)關(guān)，其余安措恢復(fù)正常。
（2）7:05時(shí)，＃3機(jī)發(fā)啟動(dòng)令，點(diǎn)火正常。7:18時(shí)，機(jī)組空載滿速，＃3機(jī)值班員合上勵(lì)磁開(kāi)關(guān)，MarkV發(fā)“GENERATOR DIFFERENTIAL LOCKOUT TRIP”報(bào)警，電氣控制盤(pán)上有“86U跳閘繼電器動(dòng)作”光字牌亮，＃3機(jī)立即熄火遮斷，惰走。
（3）運(yùn)行人員馬上意識(shí)到＃3機(jī)跳機(jī)的原因是發(fā)電機(jī)出口PT二次開(kāi)關(guān)未投，即刻恢復(fù)PT二次開(kāi)關(guān)。
（4）8:02時(shí)，＃3機(jī)惰走結(jié)束，重發(fā)啟動(dòng)令，點(diǎn)火正常。8:16時(shí)，空載滿速，合勵(lì)磁開(kāi)關(guān)起勵(lì)正常。8:17時(shí)，＃3機(jī)并網(wǎng)成功。計(jì)劃7:20時(shí)并網(wǎng)，故本次事故造成延遲并網(wǎng)0.95小時(shí)。
2、原因分析
（1）從事件經(jīng)過(guò)可以很清楚地看出造成此次事故主要原因是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作票制度，既不帶操作票又無(wú)人監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致操作中漏項(xiàng)，安措恢復(fù)不到位。
（2）單元長(zhǎng)思想上麻痹大意，工作不仔細(xì)，組織措施不完善，自己一人到現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)安措，沒(méi)有執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制。
（3）發(fā)變組大差保護(hù)動(dòng)作是由于勵(lì)磁調(diào)節(jié)器無(wú)反饋電壓以為機(jī)端沒(méi)有建壓不斷的增加勵(lì)磁導(dǎo)致變壓器過(guò)磁通引起的。
3、防范措施
（1）堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章，嚴(yán)格執(zhí)行兩票制度，對(duì)操作中的違規(guī)行為堅(jiān)決制止否則還會(huì)發(fā)生類似事件。
（2）思想上絕不能松懈和麻痹大意，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。
（3）在執(zhí)行電氣一類操作票中的操作時(shí)，一定要由兩人操作：一人監(jiān)護(hù)一人操作，認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，必須按操作票填寫(xiě)的順序逐項(xiàng)操作，每操作完一項(xiàng)應(yīng)檢查確認(rèn)后，再操作下一項(xiàng)，直至全部操作結(jié)束，絕不能流于形式。