2017年1月13日2時15分左右，封開縣長崗鎮(zhèn)華潤水泥（封開）有限公司水泥部供料工段C線巡檢崗位發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失120余萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，2017年1月13日，經(jīng)縣人民政府批準，成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣人社局、縣經(jīng)信局、縣總工會和長崗鎮(zhèn)政府為成員組成封開縣長崗“1·13”事故調(diào)查組，并邀請縣人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）華潤水泥（封開）有限公司基本情況

華潤水泥（封開）有限公司于2007年08月14日在肇慶市工商行政管理局登記成立，法定代表人:潘*紅,統(tǒng)一社會信用代碼:914412006650******,類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),經(jīng)濟性質(zhì)：全民所有制，企業(yè)地址:肇慶市封開縣長崗鎮(zhèn)長崗工業(yè)園；經(jīng)營范圍:生產(chǎn)銷售水泥、商品孰料、水泥制品、其他新型建筑材料以及水泥技術咨詢與設備安裝、石灰?guī)r的開采、加工、銷售。（以上經(jīng)營范圍涉及專項規(guī)定管理的，按國家規(guī)定辦理；涉及許可證的，憑許可證經(jīng)營）(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。)

華潤水泥（封開）有限公司建成6條日產(chǎn)5000噸新型干法熟料生產(chǎn)線、8套水泥粉磨系統(tǒng)，年產(chǎn)熟料930萬噸、水泥800萬噸。同時公司建有11個2000噸級泊位，年吞吐量達2100萬噸。目前公司共設置17個部門，在冊職工1960人。

華潤水泥（封開）有限公司在2014年2月13日取得安全生產(chǎn)標準化一級企業(yè)（建材行業(yè)）證書，2016年通過了全國工貿(mào)行業(yè)標準化示范企業(yè)評審。公司實行三班制，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00，夜班0:00-08:00，該公司成立公司職業(yè)健康與安全生產(chǎn)管理委員會，公司總經(jīng)理任委員會主任，公司安全環(huán)保經(jīng)理任職業(yè)健康與安全生產(chǎn)管理委員會辦公室主任。公司配備了8名專職安全生產(chǎn)管理人員，都參加了安全生產(chǎn)培訓并取得了安全資格證書。建立了較為完善的安全生產(chǎn)責任制體系、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和設備操作規(guī)程，對公司員工進行了三級安全教育培訓，教育培訓檔案較為健全，但培訓內(nèi)容缺乏針對性，安全生產(chǎn)安全防護用品配備、發(fā)放到位，登記臺賬記錄較為完整。

（二）事故現(xiàn)場情況

1、事故周邊環(huán)境及平面工藝布局

封開公司有8臺水泥磨，其中1-2#磨為A線，3-4#磨為B線，5-6#磨為C線，7-8#磨為D線。水泥磨的物料通過供料系統(tǒng)完成，所用的熟料、石膏、混合材等物料，分別通過5條皮帶系統(tǒng)輸送進入水泥調(diào)配庫。事故發(fā)生在石灰石供料皮帶輸送系統(tǒng)的C線和D線分料溜管處，其事故地點布置在整個廠區(qū)的西南側，石灰石入倉C 線位于供料系統(tǒng)東北側，C 線主要連接石灰石倉和南側配料站，東面為原輔料堆棚及廠區(qū)道路，西面為石灰石入倉D 線。

2、石灰石入倉系統(tǒng)C線基本情況

石灰石入倉系統(tǒng)C線屬于水泥生產(chǎn)線中的原料輸送環(huán)節(jié)，石灰石入倉系統(tǒng)C線日常安全管理由水泥部的供料工段負責，該工段有員工26人，設置4個巡檢班，每班10日，負責石灰石入倉系統(tǒng)的日?，F(xiàn)場管理，同時中控設置4班，每班5人，負責石灰石入倉系統(tǒng)電子監(jiān)控。

3、事故發(fā)生地點設備設施情況

發(fā)生事故的設備為石灰石皮帶輸送系統(tǒng)中，轉換進入C線或D線的三通下料溜管。物料轉換時，通過安裝在垂直溜管（分岔口下方）的氣動閘閥進行控制，閘閥打開，物料通過垂直下料溜管進入D線；關閉閘閥，物料從分岔下料溜管進入C線。氣動閘閥利用空壓機系統(tǒng)供給的高壓氣體通過電磁閥轉換來控制閘板的關閉或打開。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

2017年1月13日2：00時，水泥部配料站供料操作員李*芳發(fā)現(xiàn)C線閘板（編號83C31）顯示未關到位，供料操作員李*芳啟動閘板（編號83C31）“關”驅(qū)動后無“關”限位顯示，且D線皮帶（編號83D07）顯示電流沒有下降，于是打電話聯(lián)系現(xiàn)場巡檢陳*坤進行檢查，發(fā)現(xiàn)故障按規(guī)定報告。

2：45分，陳*坤仍未向中控室反饋情況，中控操作員李*芳馬上指令D線巡檢吳*雄去現(xiàn)場了解情況，吳*雄到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)陳*坤在溜管里面被閘板（編號83C31）夾住，呼叫沒回應，吳*雄立即呼叫中控操作員李*芳打開閘板（編號83C31）開關，并用對講機呼叫班長聶*強，班長聶*強收到后馬上呼叫B線巡檢侯*羽一同趕往現(xiàn)場，班長聶*強在到達現(xiàn)場后隨即對陳*坤進行搶救，并及時向工段長謝*飛匯報了事故情況，后眾人將傷者抬到公司調(diào)度人員開過來的車送往醫(yī)院救治,陳*坤經(jīng)搶救后無效死亡。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及中控員、調(diào)度、安全生態(tài)環(huán)境部按規(guī)定向領導及上級匯報。公司總經(jīng)理華*征接到事故匯報后，立即啟動應急預案，迅速組織安全生態(tài)環(huán)境部、水泥部、行政部相關管理人員開展救援工作，并按規(guī)定將事故信息逐級向上匯報。

5：00時左右，公司總經(jīng)理華*征組織相關人員召開緊急會議，部署事故應急處理工作，成立了事故緊急應對、善后、保障及安撫處置等工作小組，保護事故現(xiàn)場、開展初步調(diào)查，做好家屬安撫、落實善后保障工作，并穩(wěn)定員工思想，避免情緒波動。

8：30分左右，該公司安全生態(tài)環(huán)境部經(jīng)理陸*向封開縣安監(jiān)局、封開縣公安局長崗派出所報告，10:00時左右，封開縣安監(jiān)局分別向肇慶市安監(jiān)局、封開縣府應急辦書面進行事故報告。

接事故報告后，封開縣委、縣政府領導高度重視，要求相關部門迅速穩(wěn)妥地做好應急處置和善后處理工作。縣安監(jiān)局、縣人社局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣經(jīng)信局和長崗鎮(zhèn)政府等相關領導都迅速趕到現(xiàn)場了解事故情況，積極做好穩(wěn)定和善后處置工作，督促事故責任單位積極與遇難者家屬協(xié)商。華潤水泥（封開）有限公司在2017年1月16日根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工作保險條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，與死者家屬達成賠償協(xié)議。本次事故應急救援工作處置及時、妥當，措施得力，事故善后工作平穩(wěn)有序。

三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

此次事故造成華潤水泥（封開）有限公司員工陳*坤死亡，直接經(jīng)濟損失120余萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

1、依據(jù)封開縣公安局司法鑒定中心2017年1月19日出具的《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定意見書》封公（司）鑒（法尸）字〔2017〕002號的鑒定意見：陳*坤符合肝、腎破裂致大失血死亡。

2、經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和對事故原因的分析，事故調(diào)查組認定，華潤水泥（封開）有限公司“1·13”機械傷害事故是一起因企業(yè)員工違章操作引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（一）直接原因

死者陳*坤進入下料溜管內(nèi)處理卡料作業(yè)時，沒有關閉氣動閘閥氣源，在石塊卡料消除后，氣動閘閥閘板受氣壓驅(qū)動自動關閉將他擠壓。

（二）間接原因

1、死者陳*坤違反公司《有限空間作業(yè)管理規(guī)定》和《有限空間作業(yè)安全方案》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規(guī)程》，未辦理有限空間作業(yè)許可，違章進入下料溜管內(nèi)作業(yè)。

2、死者陳*坤對氣動閘閥動作造成人身傷害的風險辨識不足，冒險蠻干，盲目進入溜管處理卡料。

五、責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）陳*坤，男，漢族，1975年4月8日出生，廣東省封開縣長崗鎮(zhèn)馬歐村委會人，華潤水泥（封開）有限公司水泥部供料工段巡檢工，在處理故障時，違反了公司《有限空間作業(yè)管理規(guī)定》和《有限空間作業(yè)安全方案》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規(guī)程》的相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于在此次事故中死亡，免于追究其責任。

（二）華潤水泥（封開）有限公司安全組織機構健全，總經(jīng)理直管安全生態(tài)環(huán)境部，配備專職安全管理人員8人，部門設立兼職安全員。公司建立健全安全管理制度和考核體系，編制了崗位安全操作規(guī)程和崗位責任清單，建立分級排查的隱患治理體系，開展全員崗位達標建設，實施崗位風險辨識和安全知識的培訓和考核（每月開展），并定期組織應急演練等工作。華潤水泥（封開）有限公司安全生產(chǎn)工作履職到位。

（三）華潤水泥（封開）有限公司2017年1月16日委托廣東華晟安全職業(yè)評價有限公司對其單位石灰石入倉系統(tǒng)C線進行安全現(xiàn)狀評價。根據(jù)廣東華晟安全職業(yè)評價有限公司2017年1月20日作出的華潤水泥（封開）有限公司石灰石入倉系統(tǒng)C線安全現(xiàn)狀評價報告認為：華潤水泥（封開）有限公司石灰石入倉系統(tǒng)C線在證照文書、安全生產(chǎn)管理、選址及平面布置、工藝及設備設施等方面已采取了相應的安全措施，符合國家和地方相關的安全法律法規(guī)、標準和規(guī)范的要求；安全生產(chǎn)條件滿足安全要求。

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）華潤水泥（封開）有限公司應聘請專業(yè)機構進行安全評估，并依據(jù)評估意見和整改建議進行整改，并嚴格落實。

（二）華潤水泥（封開）有限公司對人能進出的下料溜管孔、門等有限空間作業(yè)的部位，增加焊接柵欄，確保人員無法從柵欄進入溜管內(nèi)，防范類似事故的發(fā)生。

（三）華潤水泥（封開）有限公司應當根據(jù)有限空間作業(yè)的特點，加強安全生產(chǎn)知識培訓教育，提高有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人、作業(yè)人員和應急救援人員掌握相關應急預案內(nèi)容，定期進行演練，提高應急處置能力。

（四）全縣有限空間生產(chǎn)經(jīng)營單位要吸取長崗“1·13”事故的深刻教訓，舉一反三，加強隱患排查和治理工作，強化和落實生產(chǎn)經(jīng)營單位的主體責任，堅決杜絕事故發(fā)生。