2020年6月27日，重慶銅梁西南水泥有限公司破碎車間檢修板喂機(jī)施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起較大機(jī)械傷害事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失404.5萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，成立了由市應(yīng)急局牽頭，銅梁區(qū)應(yīng)急局、經(jīng)信委、公安局、總工會(huì)、高新區(qū)管委會(huì)等部門參加的重慶銅梁西南水泥有限公司“6·27”較大機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。邀請(qǐng)銅梁區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派員參與事故調(diào)查，并組織重慶市政府安全生產(chǎn)專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，重慶銅梁西南水泥有限公司“6·27”較大機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.重慶銅梁西南水泥有限公司，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），于2003年8月8日成立。住所：重慶市渝西科技工業(yè)園區(qū)（銅梁區(qū)境內(nèi)）；注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：水泥生產(chǎn)銷售、銷售建筑材料、礦山開采等。公司取得有營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證照。重慶銅梁西南水泥有限公司系西南水泥有限公司全資子公司。

2.西南水泥有限公司，于2011年12月12日成立。住所：中國(guó)（四川）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)成都高新區(qū)天府三街218號(hào)1棟1單元25層2501號(hào)、26層2601號(hào)。注冊(cè)資本：壹佰億元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：水泥熟料、水泥及其制品、商品混凝土、石灰石的生產(chǎn)等。公司取得有營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證照。西南水泥有限公司是中國(guó)建材股份有限公司的控股子公司。

川渝西南水泥有限公司，西南水泥有限公司籌建川渝西南水泥有限公司（無(wú)獨(dú)立法人資格），管理四川省、重慶市水泥生產(chǎn)公司。

3.四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司，于2009年10月15日成立。住所：綿陽(yáng)市安州區(qū)界牌工業(yè)園區(qū)（橫一路和縱一路交界處）；注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整。公司具有機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級(jí)等資質(zhì)。公司取得有營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證等證照。

（二）相關(guān)單位合作情況

2018年5月15日，西南水泥有限公司印發(fā)《關(guān)于2018年第一期外委中標(biāo)單位合作情況的通報(bào)》（西南水泥技發(fā)〔2018〕64號(hào)）指出，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司技術(shù)力量弱、施工進(jìn)度慢、有掛靠情況，取消中標(biāo)資格，列入西南水泥有限公司黑名單，要求成員企業(yè)不得與四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司簽訂施工合同。

2019年6月22日，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司向西南水泥有限公司提交《關(guān)于申請(qǐng)解除投標(biāo)限制的函》。西南水泥有限公司根據(jù)《西南水泥有限公司外委維修分級(jí)管理暫行辦法》文件，于2019年7月1日完成通用物資使用、重大維修項(xiàng)目、技改項(xiàng)目、外委單位服務(wù)后評(píng)價(jià)工作，取消四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司黑名單，恢復(fù)其投標(biāo)資格，為新進(jìn)入單位，等級(jí)為二級(jí)。

2019年8月22日，川渝西南水泥有限公司（籌）發(fā)布2019-2020年川渝西南機(jī)電外委項(xiàng)目招標(biāo)結(jié)果，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司為2019-2020年川渝西南機(jī)電外委項(xiàng)目中標(biāo)單位之一，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司開始與川渝西南有限公司下屬成員企業(yè)開始恢復(fù)合作。

2020年6月16日，重慶銅梁西南水泥有限公司與四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司簽訂銅梁西南2020年6月檢修外委施工合同（破碎系統(tǒng)）。合同總價(jià)23.09042萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2020年6月，重慶銅梁西南水泥有限公司按照作業(yè)計(jì)劃，對(duì)生產(chǎn)部運(yùn)行室二線破碎系統(tǒng)進(jìn)行大修。該系統(tǒng)板式喂料機(jī)安裝在一個(gè)25度的斜坡上，需要破碎的原料通過(guò)漏斗形狀的料斗下落到板式喂料機(jī)尾部（在此過(guò)程會(huì)撒落一些原料在板式喂料機(jī)尾部與擋墻之間），通過(guò)鏈條傳動(dòng)輸送到上部喂料破碎。

2020年6月21日，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司提交破碎系統(tǒng)外委施工合同、安全環(huán)保協(xié)議、安全施工方案、作業(yè)人員保險(xiǎn)等相關(guān)資料，重慶銅梁西南水泥有限公司對(duì)四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司制定的《破碎系統(tǒng)波輥機(jī)改造安全施工方案》進(jìn)行了評(píng)審。重慶銅梁西南水泥有限公司運(yùn)行室破碎系統(tǒng)負(fù)責(zé)人吳*祖對(duì)四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司作業(yè)人員毛*明等11人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2020年6月25日早上，重慶銅梁西南水泥有限公司運(yùn)行室破碎系統(tǒng)負(fù)責(zé)人吳*祖對(duì)四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司作業(yè)人員毛*明等11人進(jìn)行項(xiàng)目開工前的安全教育培訓(xùn)。

2020年6月25日上午，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司完成對(duì)破碎系統(tǒng)各相關(guān)設(shè)備進(jìn)行斷電掛牌上鎖驗(yàn)證程序后，正式進(jìn)入項(xiàng)目施工。

2020年6月26日下午，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工人員用70T吊車將板式喂料機(jī)重板固定，對(duì)系統(tǒng)的板式喂料機(jī)進(jìn)行了解鏈作業(yè)（即切斷了板式喂料機(jī)上端的輸送傳動(dòng)鏈條）。四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司完成當(dāng)天作業(yè)后，將起穩(wěn)固作用的70噸吊車等措施進(jìn)行了撤除。撤除70噸吊車后，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司現(xiàn)場(chǎng)人員觀察了積料的穩(wěn)固作用，未對(duì)解開的板式喂料機(jī)重板做任何安全防護(hù)措施。

2020年6月26日下午5時(shí)許，重慶銅梁西南水泥有限公司組織召開停窯檢修協(xié)調(diào)會(huì)，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人毛*明在會(huì)議中提出協(xié)調(diào)事項(xiàng)：二線破碎系統(tǒng)板式喂料機(jī)尾部積料嚴(yán)重，影響后續(xù)施工，要求重慶銅梁西南水泥有限公司安排人員進(jìn)行尾部積料清理。協(xié)調(diào)會(huì)上決定6月27日重慶銅梁西南水泥有限公司完成積料清理。

2020年6月27日上午下雨，重慶銅梁西南水泥有限公司吳*祖所在的破碎系統(tǒng)作業(yè)人員未進(jìn)行作業(yè)。

2020年6月27日11時(shí)20分許，重慶銅梁西南水泥有限公司吳*祖安排破碎系統(tǒng)清料作業(yè)人員陳*學(xué)、謝*亮、李*榮、張*明、楊*忠進(jìn)入二線破碎系統(tǒng)板式喂料機(jī)尾部準(zhǔn)備進(jìn)行清料作業(yè)。期間吳*祖無(wú)法啟動(dòng)03皮帶機(jī)（板式喂料機(jī)下方輸送設(shè)備），未能進(jìn)行清理作業(yè)。午飯后下午1時(shí)30分許開始上班，吳*祖在二線破碎系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)設(shè)備檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，03皮帶機(jī)有異物（鋼板）堵塞，隨即電話通知四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人毛*明安排清理異物。下午2時(shí)50分許，重慶銅梁西南水泥有限公司作業(yè)人員配合四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司將異物清理完畢。吳*祖再次啟動(dòng)03皮帶機(jī)依然無(wú)法啟動(dòng)，吳*祖通知重慶銅梁西南水泥有限公司電工劉義平到現(xiàn)場(chǎng)檢查處理電氣故障。下午3時(shí)20分許排除電氣故障，開機(jī)成功，吳*祖隨即安排清料人員在板式喂料機(jī)尾部清理積料。

吳*祖安排分成2個(gè)組作業(yè)，其中謝*亮、李*榮、張*明3人一組，陳*學(xué)和楊*忠2人一組，輪流作業(yè)，吳*祖負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和指揮。謝*亮、李*榮、張*明等作業(yè)人員主要是通過(guò)鋼釬鏟料，將板式喂料機(jī)尾部積料往下鏟。2組人員輪流作業(yè)清理板喂機(jī)尾部積料。

2020年6月27日下午4時(shí)20分許，謝*亮、李*榮、張*明等三人清理完大部分積料后，正在作業(yè)過(guò)程中，二線破碎系統(tǒng)板式喂料機(jī)板鏈由于解鏈后自重和坡度的原因失去積料支撐后失穩(wěn)下滑，造成謝*亮、李*榮、張*明3名清料作業(yè)人員被瞬間下滑的喂料機(jī)鏈條擠壓在喂料機(jī)尾部與擋墻之間。

事故發(fā)生后，重慶銅梁西南水泥有限公司立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，安排人員撥打了120、110、119電話。銅梁區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門人員相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。該起事故造成李*榮、謝*亮2人當(dāng)天死亡，張*明經(jīng)搶救無(wú)效2020年6月28日死亡。

（二）死者基本情況

死者李*榮，身份證號(hào)*，重慶市銅梁區(qū)。

死者謝*亮，身份證號(hào)*，重慶市銅梁區(qū)。

死者張*明，身份證號(hào)*，重慶市銅梁區(qū)。

（三）事故報(bào)告情況

2020年6月27日事故發(fā)生后，重慶銅梁西南水泥有限公司及時(shí)向銅梁區(qū)應(yīng)急局、經(jīng)信委等有關(guān)部門報(bào)告了該起事故，銅梁區(qū)應(yīng)急局及時(shí)通過(guò)生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)將該起事故納入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成謝*亮、李*榮、張*明3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失404.5萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因分析

1.事故設(shè)備的合規(guī)性分析

經(jīng)查，該設(shè)備為浙江省嘉興市一建機(jī)械制造有限公司制造，型號(hào)規(guī)格B2300×10000m，未列入國(guó)家經(jīng)貿(mào)委《淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品的目錄》（第一批、第二批、第三批）落后工藝生產(chǎn)裝備目錄的淘汰類和限制類設(shè)備。

2.交叉作業(yè)安全管理的合規(guī)性分析

本次銅梁西南水泥有限公司破碎系統(tǒng)波輥機(jī)技改作業(yè)，屬于典型的兩家以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位交叉作業(yè)，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司和重慶銅梁西南水泥有限公司雙方均不能提供板式喂料機(jī)施工技改過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告，交叉作業(yè)管理職責(zé)不清，安全風(fēng)險(xiǎn)管理失控。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條“兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，可能危及對(duì)方安全生產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)”。

（二）事故發(fā)生的直接原因

1.事故的直接原因。

（1）環(huán)境危險(xiǎn)因素

重慶銅梁西南水泥有限公司發(fā)生事故的設(shè)備安裝在一個(gè)較為狹小空間的工作環(huán)境之中，設(shè)備尾部與擋墻之間的距離經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，只有1370mm，工人在進(jìn)行清理積料作業(yè)，當(dāng)危險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，沒有避險(xiǎn)空間，不符合《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）“5·7 ?生產(chǎn)設(shè)備上供人員作業(yè)的工作位置應(yīng)安全可靠，其工作空間應(yīng)保證操作人員的頭、臂、手、腿、足在正常作業(yè)中有充分的活動(dòng)余地。危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)應(yīng)留有足夠的退避空間?！钡南嚓P(guān)要求。本設(shè)備的尾部與擋墻之間的距離不滿足“危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)應(yīng)留有足夠退避空間”標(biāo)準(zhǔn)要求。

（2）物的不安全狀態(tài)

四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司在對(duì)二線破碎系統(tǒng)板事故設(shè)備板式喂料機(jī)傳動(dòng)鏈條解鏈時(shí)采取了安全措施，但在撤除安全措施后沒有采取穩(wěn)固喂料機(jī)鏈條的措施（解開的板鏈上方未進(jìn)行錨固），且板式喂料機(jī)是處于傾斜狀態(tài)（約25度坡度）。

（3）人的不安全行為

重慶銅梁西南水泥有限公司在喂料機(jī)尾部與擋墻之間的3名作業(yè)人員將板式喂料機(jī)尾部積料進(jìn)行清理后，導(dǎo)致已經(jīng)被解鏈后的喂料機(jī)鏈條由于自重和坡度的原因失穩(wěn)下滑，造成自身被擠壓在無(wú)避險(xiǎn)空間的狹窄區(qū)域內(nèi)死亡。

（三）事故發(fā)生的間接原因

1．重慶銅梁西南水泥有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）事故隱患排查不到位，在進(jìn)行清理積料作業(yè)時(shí)，沒有對(duì)喂料機(jī)解鏈后的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除板式喂料機(jī)板鏈處于解開狀態(tài)且未錨固的事故隱患。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違章指揮，盲目施工。教育督促謝*亮、李*榮、張*明等作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，謝*亮、李*榮、張*明等作業(yè)人員未采取有效的防范措施以及事故應(yīng)急措施。

（3）未對(duì)四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司制定的波棍機(jī)改造項(xiàng)目施工方案進(jìn)行認(rèn)真審查審核，導(dǎo)致該專項(xiàng)施工方案流于形式，缺乏必要的施工安全措施，無(wú)針對(duì)性和可行性。

2．外委單位四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）對(duì)板式喂料機(jī)解鏈后未采取穩(wěn)固喂料機(jī)鏈條的安全措施消除事故隱患。明知解鏈后清理起穩(wěn)固作用的積料會(huì)增大板喂料機(jī)鏈條下滑的事故風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)銅梁西南水泥有限公司做任何風(fēng)險(xiǎn)告知或技術(shù)交底。

（2）未在現(xiàn)場(chǎng)按照安全施工方案設(shè)置安全警示告知牌，未見任何風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志（尤其是解鏈后的安全風(fēng)險(xiǎn)警示）。

（四）事故性質(zhì)

認(rèn)定本次事故是一起由于重慶銅梁西南水泥有限公司和四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司安全管理不到位，事故隱患排查不徹底造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

（一）西南水泥有限公司

2018年將外委單位四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司納入黑名單管理，當(dāng)時(shí)公司無(wú)制度規(guī)定，人為主觀因素大。2019年解除四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司投標(biāo)黑名單限制時(shí)，考核體系不科學(xué)，考核指標(biāo)設(shè)置不合理，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司輕易獲取投標(biāo)資格。

（二）銅梁高新區(qū)管委會(huì)

重慶銅梁高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)作為屬地監(jiān)管部門，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2018年重慶銅梁西南水泥有限公司“2.7”安全事故后，將重慶銅梁西南水泥有限公司列入2019年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，但2020年未按照相關(guān)規(guī)定列入年度監(jiān)督檢查計(jì)劃。

2019年對(duì)重慶銅梁西南水泥有限公司進(jìn)行例行檢查時(shí)未按照制定的年度檢查計(jì)劃的相關(guān)檢查內(nèi)容進(jìn)行檢查，未針對(duì)事故原因及防范措施開展檢查。未發(fā)現(xiàn)和督促重慶銅梁西南水泥有限公司主要負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不到公司履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）銅梁區(qū)應(yīng)急局

銅梁區(qū)應(yīng)急管理局行使全區(qū)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查區(qū)政府有關(guān)部門和各鎮(zhèn)（街道）、管委會(huì)安全生產(chǎn)工作，組織開展安全生產(chǎn)巡查、考核工作，指導(dǎo)監(jiān)督相關(guān)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、安全預(yù)防防控體系建設(shè)等工作。

2018年重慶銅梁西南水泥有限公司發(fā)生“2·7”安全事故后，銅梁區(qū)應(yīng)急管理局將該企業(yè)列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，分別列入2019年和2020年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，并按照監(jiān)督檢查計(jì)劃開展檢查工作。

疫情期間，將重慶銅梁西南水泥有限公司列為安全生產(chǎn)“一企一組”名單重點(diǎn)企業(yè)。2020年2月22日，組織專項(xiàng)檢查組赴重慶銅梁西南水泥有限公司指導(dǎo)疫情期間服務(wù)復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作，查看企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)狀況，檢查企業(yè)安全生產(chǎn)“五到位情況”。

2020年5月9日，組織重慶銅梁西南水泥有限公司等41家涉爆粉塵企業(yè)參加應(yīng)急部組織的工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專題會(huì)議。

2020年5月14日，按照年度檢查計(jì)劃，對(duì)重慶銅梁西南水泥有限公司開展例行檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患2條，下達(dá)責(zé)令限期整改指令書，2020年5月27日整改完畢，到現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查整改情況，并出具整改復(fù)查意見書，形成閉環(huán)管理。

未發(fā)現(xiàn)和督促重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理蔣*橋（主持工作）長(zhǎng)期不到公司履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（四）銅梁區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)

銅梁區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)作為工業(yè)企業(yè)行業(yè)主管部門，負(fù)責(zé)擬定工業(yè)、通信業(yè)、船舶制造等行業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理制度和規(guī)定、辦法并負(fù)責(zé)組織實(shí)施，指導(dǎo)相關(guān)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，指導(dǎo)重點(diǎn)行業(yè)排查治理隱患。

銅梁區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)均制定2018年、2019年和2020年年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，監(jiān)督檢查計(jì)劃編制不科學(xué)不具體，檢查企業(yè)重復(fù)率較高，重慶銅梁西南水泥有限公司2018年2月7日發(fā)生一起安全事故，未將重慶銅梁西南水泥有限公司納入2019年年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，未對(duì)重慶銅梁西南水泥有限公司開展相應(yīng)檢查。日常檢查走過(guò)場(chǎng)，未按照監(jiān)督檢查計(jì)劃既定的內(nèi)容開展監(jiān)督檢查。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員

1.吳*祖，重慶銅梁西南水泥有限公司運(yùn)行室破碎系統(tǒng)負(fù)責(zé)人，實(shí)際負(fù)責(zé)組織清料施工作業(yè)，違反公司安全管理規(guī)定，不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，清料作業(yè)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，未采取措施消除事故隱患，違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

2.對(duì)其他涉嫌違反刑法的相關(guān)責(zé)任人員，建議由司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

（二）相關(guān)企業(yè)人員處理建議

1.蔣*橋，男，40歲，中共黨員，重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理（主持工作），黨支部書記，重慶銅梁西南水泥有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制度落實(shí)不力，安全責(zé)任缺位，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由西南水泥有限公司紀(jì)委按照管理權(quán)限給予記過(guò)處分，并免職。

2.姜*，男，46歲，重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理（分管生產(chǎn)），不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，檢維修作業(yè)未牽頭開展安全風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由西南水泥有限公司紀(jì)委按照管理權(quán)限給予記過(guò)處分，并免職。

3.張*，男，38歲，重慶銅梁西南水泥有限公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)助理，履行職責(zé)不到位，未督促制定切實(shí)可行的檢修方案，未采取有效措施消除檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由西南水泥有限公司紀(jì)委按照管理權(quán)限給予警告處分。

4.盧*，男，43歲，重慶銅梁西南水泥有限公司生產(chǎn)部預(yù)維室主任，履行職責(zé)不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)作出相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未跟進(jìn)四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司的安全管理，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由西南水泥有限公司紀(jì)委按照管理權(quán)限給予警告處分。

5.方*嶺，女，39歲，中共黨員，重慶銅梁西南水泥有限公司生產(chǎn)部副部長(zhǎng)（主持工作），履行職責(zé)不到位，督促、協(xié)調(diào)生產(chǎn)部各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，建議重慶銅梁西南水泥公司按照企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

6.李*國(guó)，男，46歲，重慶銅梁西南水泥有限公司安全環(huán)保辦公室主任，履行職責(zé)不到位，督促、指導(dǎo)公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，建議重慶銅梁西南水泥公司按照企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

7.楊*成，男，49歲，中共黨員，川渝西南有限公司副總裁，主管生產(chǎn)安全，對(duì)企業(yè)安全工作不重視，未嚴(yán)格督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)重慶銅梁西南水泥有限公司負(fù)責(zé)人安全責(zé)任缺位失察，未認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，不正確履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由西南水泥有限公司紀(jì)委按照管理權(quán)限給予記過(guò)處分。

8.白*，男，53歲，西南水泥有限公司黨委書記、執(zhí)行總裁，川渝西南有限公司黨委書記、總裁，川渝西南有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)企業(yè)安全工作不夠重視，未嚴(yán)格督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中國(guó)建材股份有限公司紀(jì)委給予誡勉談話。

（三）建議移交紀(jì)委建委處理建議

對(duì)在事故調(diào)查過(guò)程發(fā)現(xiàn)的銅梁高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、銅梁區(qū)應(yīng)急管理局、銅梁區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)的公職人員履職方面的問(wèn)題線索及相關(guān)材料，移交銅梁區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

（四）建議作出書面檢查的單位

1.責(zé)成西南水泥有限公司向中國(guó)建材股份有限公司作出書面檢查。

2.責(zé)成銅梁高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、銅梁區(qū)應(yīng)急管理局、銅梁區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)向銅梁區(qū)人民政府作出書面檢查。

（五）建議給予行政處罰人員和單位

1.?蔣*橋，重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理（主持工作），履行職責(zé)不到位，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款的行政處罰。

2.?重慶銅梁西南水泥有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不滿足《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）5.7規(guī)定的安全條件從事生產(chǎn)作業(yè)，未對(duì)喂料機(jī)解鏈后的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除板式喂料機(jī)板鏈處于解開狀態(tài)且未錨固的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第三十八條第一款的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以的行政處罰。

3．曾*亮，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，履行職責(zé)不到位，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款的行政處罰。

4. 四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，在交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置喂料機(jī)板鏈解鏈后的安全風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志標(biāo)識(shí)，未采取安全措施消除解鏈后喂料機(jī)板鏈下滑的事故隱患，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條、第三十八條第一款的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款的行政處罰。

（六）其他人員處理建議

1.?毛*明，四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，履行職責(zé)不到位，建議四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司按照企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

2. 建議西南水泥有限公司和四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司按照公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度對(duì)涉及本次事故的其他相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理。

七、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：

（一）切實(shí)提高政治站位，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。十八大以來(lái)，習(xí)近平總書記對(duì)安全生產(chǎn)工作作出一系列重要指示批示，強(qiáng)調(diào)發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)，這要作為一條不可逾越的紅線。銅梁區(qū)黨委政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則， 始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。

（二）西南水泥有限公司要充分認(rèn)識(shí)到做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作極端重要性，堅(jiān)決遏制事故頻發(fā)的不利勢(shì)頭。安全生產(chǎn)穩(wěn)定關(guān)系到企業(yè)發(fā)展大局，關(guān)系到每個(gè)職工的切身利益，要牢固樹立紅線意識(shí)，堅(jiān)決克服麻痹大意思想和僥幸心理，要深刻吸取近期公司發(fā)生各類安全生產(chǎn)事故教訓(xùn)，強(qiáng)化分析研判，認(rèn)真總結(jié)，查找不足，做到舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴。要切實(shí)承擔(dān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，狠抓各項(xiàng)措施落實(shí)，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，認(rèn)真履職盡責(zé)，在做好安全生產(chǎn)方面樹立良好旗幟。

（三）西南水泥有限公司要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控的理念，牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。全面排查、辨識(shí)、評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任，采取有效措施控制較大、重大安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管控。健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時(shí)治理、消除事故隱患，對(duì)隱患排查治理實(shí)施閉環(huán)管理。要嚴(yán)格各項(xiàng)工作措施，切實(shí)加強(qiáng)外委單位安全管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)督。進(jìn)一步細(xì)化對(duì)外委單位的準(zhǔn)入機(jī)制及考核機(jī)制。要建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全考核考評(píng)，進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)管理模式，明確安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人制度，督促下屬企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履行管理職責(zé)，督促所屬企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)各項(xiàng)安全措施。

（四）重慶銅梁西南水泥有限公司要規(guī)范作業(yè)流程，落實(shí)安全責(zé)任和安全措施。嚴(yán)格審查審核施工作業(yè)方案，要明確專門人員對(duì)配合交叉施工作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)、指揮。要加強(qiáng)對(duì)外委單位施工作業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除相互交叉作業(yè)、配合協(xié)調(diào)作業(yè)中可能存在的事故隱患及問(wèn)題。結(jié)合實(shí)際健全完善特殊作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)審批管理。

（五）重慶銅梁西南水泥有限公司要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)。加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)工作，加大培訓(xùn)、考核力度，提升安全管理能力水平，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為，要嚴(yán)格外委單位和作業(yè)人員的資質(zhì)條件審核，將外來(lái)人員作業(yè)統(tǒng)一納入本單位安全管理范圍，嚴(yán)禁“以包代管”、失管漏管。要加強(qiáng)外來(lái)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。嚴(yán)格作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)交底、技術(shù)交底和安全交底，落實(shí)全程作業(yè)安全監(jiān)督，強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程管控，確保作業(yè)安全。

（六）四川斯科特機(jī)械設(shè)備有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)，不斷健全安全隱患排查及治理制度，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促本單位的作業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，督促安全管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理的各項(xiàng)安全措施。強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的安全性分析，開展維修作業(yè)前要根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的具體情況充分分析作業(yè)過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，要制定完善施工作業(yè)方案，按照相關(guān)施工方案進(jìn)行規(guī)范施工。存在交叉作業(yè)和配合作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)，要加強(qiáng)與協(xié)作單位的溝通交流，要進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)配合施工，確保安全文明施工。

（七）銅梁區(qū)有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，層層落實(shí)安全責(zé)任。要強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)形勢(shì)的分析，根據(jù)地區(qū)生產(chǎn)企業(yè)特點(diǎn)，針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，采取果斷措施，嚴(yán)細(xì)事故防范。要切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)與監(jiān)管。要加大監(jiān)管執(zhí)法力度，持續(xù)開展大排查大整治大執(zhí)法和安全生產(chǎn)三年整治行動(dòng)，始終保持執(zhí)法高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)查出的重大隱患和問(wèn)題、典型違法違規(guī)行為，通過(guò)聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本，推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決避免各類安全事故發(fā)生。

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重慶銅梁西南水泥有限公司

“6·27”較大機(jī)械傷害事故調(diào)查組