2009年8月15日，某礦主通風(fēng)機(jī)2號(hào)風(fēng)機(jī)出現(xiàn)停運(yùn)，再起動(dòng)時(shí)誤操作，導(dǎo)致2號(hào)風(fēng)機(jī)停運(yùn)11min。

一、事故經(jīng)過

2009年8月15日，北山主通風(fēng)機(jī)司機(jī)司某、郝某當(dāng)班。3：05，2號(hào)風(fēng)機(jī)油溫超限聲光信號(hào)報(bào)警，司某、郝某在值班室內(nèi)將油溫超限聲光信號(hào)報(bào)警解除后，查看電腦顯示稀油站油溫超溫報(bào)警。3：06，油溫超限聲光信號(hào)二次報(bào)警，郝某連續(xù)按了3次“報(bào)警聲響解除”按鈕才將聲光信號(hào)報(bào)警解除。司某查看電機(jī)溫度、負(fù)壓、稀油站油壓、油位均正常，此時(shí)發(fā)現(xiàn)2號(hào)主通風(fēng)機(jī)停運(yùn)，檢查2號(hào)高壓進(jìn)線柜在送電狀態(tài)，2號(hào)主通風(fēng)機(jī)高壓控制柜在停電狀態(tài)。他立即向調(diào)度室匯報(bào)，一邊讓郝某把高壓控制柜按鈕打到直接起車程序位置，直接起動(dòng)2號(hào)主通風(fēng)機(jī)。郝某對(duì)直接起車程序不清楚，誤把主通風(fēng)機(jī)電機(jī)旁邊的操作抱閘開關(guān)當(dāng)成主通風(fēng)機(jī)起車開關(guān)，造成2號(hào)主通風(fēng)機(jī)抱閘動(dòng)作，無(wú)法開啟2號(hào)主通風(fēng)機(jī)。

司某打完電話發(fā)現(xiàn)郝某起動(dòng)的是抱閘開關(guān)，立即解除抱閘按鈕，到高壓控制柜上將開關(guān)打到直接程序，起動(dòng)了2號(hào)主通風(fēng)機(jī)，導(dǎo)致2號(hào)車停運(yùn)11min。

二、事故原因

1.主通風(fēng)機(jī)司機(jī)郝某遇事慌張，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)生事故后不能沉著冷靜排查問題，在司某排查隱患無(wú)結(jié)果時(shí)，擅自解除聲光信號(hào)報(bào)警且誤碰緊急停車按鈕（“報(bào)警聲響解除”按鈕與“緊急停車”按鈕間距70mm），造成2號(hào)主通風(fēng)機(jī)停車，重新起動(dòng)2號(hào)車時(shí)又誤把抱閘按鈕當(dāng)作起車按鈕，延誤起車時(shí)間，導(dǎo)致主通風(fēng)機(jī)停運(yùn)延長(zhǎng)，是造成這起事故的直接原因。

2.主通風(fēng)機(jī)司機(jī)司某未按規(guī)定落實(shí)巡回檢查。將主通風(fēng)機(jī)房窗戶關(guān)閉、造成車房?jī)?nèi)空氣流通不暢，致使室內(nèi)溫度升高，加劇了稀油站油溫升高，稀油站油溫超限報(bào)警后，未能親自操作起動(dòng)2號(hào)主通風(fēng)機(jī)，安排新人郝某起車，郝某業(yè)務(wù)不熟練操作失誤，是造成這起事故的主要原因。

3.機(jī)電一隊(duì)干部對(duì)職工安全教育、業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)、監(jiān)督管理不到位。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，存在的問題有：現(xiàn)場(chǎng)無(wú)意外停車應(yīng)急處理程序；主通風(fēng)機(jī)司機(jī)上崗兩人沒有指定誰(shuí)為現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人；一年多來，主通風(fēng)機(jī)司機(jī)沒有進(jìn)行崗位操作培訓(xùn)；當(dāng)班主通風(fēng)機(jī)司機(jī)連續(xù)上崗頂班，疲勞作業(yè)，隊(duì)值班人員沒有制止。當(dāng)班兩主通風(fēng)機(jī)司機(jī)為八點(diǎn)班人員，因?yàn)樵撽?duì)四點(diǎn)班、零點(diǎn)班主通風(fēng)機(jī)司機(jī)都未上班，當(dāng)班兩主通風(fēng)機(jī)司機(jī)不得不連續(xù)出勤3個(gè)小班，致使二人疲勞作業(yè)，是造成這起事故的主要原因。

4.在事故原因沒有查清時(shí)，出現(xiàn)人為多次解除報(bào)警且排查和操作過程中接聽電話過多，也是導(dǎo)致起車延誤的一個(gè)因素，是造成這起事故的次要原因。

三、防范措施

1.機(jī)電一隊(duì)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展一次反事故活動(dòng)，講事故案例，查找本隊(duì)職工管理、教育方面存在的不足和漏洞，加強(qiáng)職工安全教育和紀(jì)律教育，以增強(qiáng)職工責(zé)任心，杜絕類似事故的發(fā)生。

2.完善現(xiàn)場(chǎng)管理措施，對(duì)緊急停車按鈕加裝防碰裝置，杜絕人為誤操作。

3.在主通風(fēng)機(jī)稀油站旁加裝風(fēng)扇，降低油溫。

4.司機(jī)班中加強(qiáng)巡回檢查，做到一人在車房?jī)?nèi)檢查一人觀察電腦數(shù)據(jù)。

5.分管包片干部對(duì)各主通風(fēng)機(jī)房每周必須上崗檢查一次，對(duì)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、司機(jī)“手指口述”“崗位描述”、現(xiàn)場(chǎng)倒車模擬演練、緊急情況下事故處理演練及電腦操作和手動(dòng)就近操作進(jìn)行檢查。

6.嚴(yán)格按照程序進(jìn)行操作，正聲光報(bào)警信號(hào)嚴(yán)禁在低壓柜處解除，應(yīng)在電腦控制上解除。