2021年10月15日下午16:50分許，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司8007鉆井隊承鉆的溫宿縣博孜1701井甩鉆鋌發(fā)生繃?yán)K吊帶滑脫，導(dǎo)致鉆鋌擺向井口，致井口鉆工王芳文受傷，該鉆井隊及時報警，博孜墩鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護人員到現(xiàn)場采取急救措施，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，溫宿縣人民政府成立了新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司“10·15”甩鉆鋌繃?yán)K吊帶滑脫傷人事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組組長由溫宿縣人民政府副縣長艾木都拉·牙生擔(dān)任，成員由溫宿縣應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、商工局、油區(qū)服務(wù)協(xié)調(diào)中心、人事勞動和社會保障局、總工會、檢察院、博孜墩鄉(xiāng)、信訪局等有關(guān)人員組成。同時邀請了阿克蘇中曼油氣公司總工程師石玉堂和渤海鉆探有限公司井控專家劉建民參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，詢問筆錄、技術(shù)分析等方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，分析了事故責(zé)任，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故中涉及到的人員單位基本情況

（一）死者基本情況

王芳文，男，漢族，博孜1701井鉆工。

（二）新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司和博孜1701井基本情況

新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司成立于2003年8月18日，公司位于新疆巴音郭楞蒙古自治州庫爾勒市梨香轄區(qū)圣果路2號福潤德大廈A座9-10層，注冊資本為伍仟伍佰叁拾柒萬元人民幣，經(jīng)營范圍：鉆井作業(yè)；定向井服務(wù)；鉆井液技術(shù)服務(wù)。該公司事故井為80007鉆井隊承鉆的博孜1701井，是部署在溫宿縣博孜墩鄉(xiāng)境內(nèi)的一口評價井，設(shè)計井深6560m，位于溫宿縣城東北約76.4km，地表為戈壁。該井于2021年9月19日 17:30開鉆，2021年10月3日14:00二開，10月15日鉆進到井深1021m時起鉆更換鉆頭。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2021年10月15日16:50起鉆至8”鉆鋌后邊起邊甩鉆鋌，當(dāng)事人鉆工王芳文在井口配合張立、王長軍將8”鉆鋌放入小鼠洞內(nèi)，司鉆張浩基繼續(xù)起出一根鉆鋌，卸扣后在井口等待，井口人員（王芳文、張立、王長軍）將鼠洞鉆鋌上緊提絲，掛好兩個小絞車（操作人員：朱紅彥、張慶濤）鉤子同時上提鉆鋌，待鉆鋌公扣端出小鼠洞后，在鉆鋌公扣端系好繩套，然后掛好場地小絞車（操作人員：馬燕生）開始配合向大門坡道拉鉆鋌單根，鉆工王芳文在配合張立、王長軍準(zhǔn)備將井口等待的鉆鋌向小鼠洞內(nèi)放入時，正在向坡道外拉的鉆鋌繩套突然滑脫，鉆鋌擺向井口砸到當(dāng)事人頭部造成事故。

縣應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即派專人到現(xiàn)場參與救援，監(jiān)督企業(yè)按照規(guī)范有序停止作業(yè)，防止發(fā)生次生事故?？h委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速做出指示，要求盡全力搶救傷員，盡快查明事故原因。政府分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)博孜墩鄉(xiāng)、縣應(yīng)急管理局、油區(qū)辦、邊防派出所趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后處理工作。地區(qū)應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)同時趕赴現(xiàn)場進行技術(shù)指導(dǎo)，分析事故原因。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司“10.15”甩鉆鋌繃?yán)K吊帶滑脫傷人事故致使一人死亡，該事故造成直接經(jīng)濟損失120萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因：

直接原因：通過事故現(xiàn)場勘察、詢問、查閱相關(guān)資料，經(jīng)專家現(xiàn)場技術(shù)查驗，綜合分析后認(rèn)為事故發(fā)生的直接原因是：一是鉆臺面加高1.5米后現(xiàn)高12米，與場地氣動絞車的夾角增大，側(cè)甩物體時橫向力小，垂向力大，致使鉆鋌繃?yán)K吊帶滑脫的主要原因。二是鉆鋌表面泥漿等附著物未清刮干凈，鉆鋌濕滑是鉆鋌繃?yán)K吊帶滑落的重要原因。三是該鉆工（王芳文）參加工作時間僅七個月，崗位經(jīng)驗不足，站位不當(dāng)，安全防范意識淡薄是本次事故的客觀原因。

間接原因：一是新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司主管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)及井隊主要負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格履行職責(zé)，安全生產(chǎn)觀念不強，安全生產(chǎn)意識淡薄。企業(yè)未建立雙重預(yù)防機制體系、未嚴(yán)格落實作業(yè)風(fēng)險識別及管控措施，未嚴(yán)格落實員工安全教育培訓(xùn)制度，新員工培訓(xùn)未達(dá)到72小時，安全教育培訓(xùn)不到位，對上級有關(guān)文件、規(guī)章制度、安全知識學(xué)習(xí)貫徹落實不深入。二是派特羅爾80007隊博孜1701井主要負(fù)責(zé)人平臺經(jīng)理履行職責(zé)不到位、責(zé)任心不強，未全面辨識作業(yè)風(fēng)險、制定管控措施，隱患排查不徹底，未嚴(yán)格落實員工教育培訓(xùn)制度，未對設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測。

（二）事故性質(zhì)：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司“10·15”甩鉆鋌繃?yán)K吊帶滑脫傷人事故屬于一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、矯綺楓，男，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司生產(chǎn)指揮中心總指揮、鉆井生產(chǎn)安全管理主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真檢查指導(dǎo)本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織建立并落實安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規(guī)定，建議給予行政處罰11萬元人民幣。

2、劉想生，男，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司80007隊1701井平臺經(jīng)理，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)期情況。日常安全檢查及隱患排查不徹底，設(shè)備管理和檢維修不重視，未組織開展危險源辨識和評估、督促落實安全管理措施。導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議給予行政處罰3.3萬元人民幣。

3、劉浩,男，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司80007隊1701井平臺當(dāng)班副經(jīng)理，日常安全檢查及隱患排查不徹底，設(shè)備管理和檢維修不重視，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議給予行政處罰2.7萬元人民幣。

4、秦新園，男，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司80007隊1701井專職安全員，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)期情況。日常安全檢查及隱患排查不徹底，設(shè)備管理和檢維修不重視，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全員安全生產(chǎn)資格，建議給予行政處罰2.6萬元人民幣。

5、張浩基，男，新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司80007隊1701井當(dāng)班班長，未對鉆鋌繃?yán)K吊裝帶是否捆綁緊做監(jiān)督檢查，未對作業(yè)風(fēng)險進行評估，未對死者站位不當(dāng)予以提醒，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議給予行政處罰2.1萬元人民幣。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司未落實生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障職責(zé)，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未建立從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果，未對安全設(shè)備進行維護、保養(yǎng)、檢測，未建立安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議給予行政處罰50萬元人民幣。

六、防范措施建議

新疆派特羅爾能源服務(wù)股份有限公司要吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等法律法規(guī)，認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（一）企業(yè)停產(chǎn)整頓，舉一反三，建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，多人配合作業(yè)時相互監(jiān)督相互提醒，真正有效做到“四不傷害”，值班干部、HSE監(jiān)督對特殊施工全程盯防，存有安全隱患立即制止，高風(fēng)險作業(yè)實行作業(yè)票證審批制度，起吊作業(yè)專人操作、專人指揮，作業(yè)前人員分工明確、工作職責(zé)清楚，不能交叉作業(yè)，上個工序未完成，不能進行下道作業(yè)，吊裝等起吊作業(yè)，人員不能站在重物受力的方向，工具上下鉆臺時，人員不得正對或背對吊裝物體，在兩側(cè)使用好攔繩，作業(yè)前檢查好各類吊裝工具，鉆鋌等無臺階工具吊裝時，要專門制作卡箍，防止繩套滑脫，鉆機底座從10.5米升高到12米后，要全面評估安全風(fēng)險，使用自動化貓道，提高設(shè)備本質(zhì)化安全。

（二）企業(yè)依照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國家安監(jiān)局總局令第3號）的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，教育員工汲取此次事故教訓(xùn)。學(xué)習(xí)貫徹落實新修訂的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和自治區(qū)安委會《堅決防范遏制事故安全生產(chǎn)嚴(yán)管嚴(yán)控36條措施》文件要求，教育從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，完善生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，及時消除事故隱患。

（三）企業(yè)要完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確管理人員、安全員、從業(yè)人員崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，健全企業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急管理、完善應(yīng)急救援措施，更新應(yīng)急救援預(yù)案并定期演練。企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員要掌握本企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議和措施。

（四）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)必須警鐘長鳴、常抓不懈，組織班子成員認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)方面的重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全嚴(yán)格的全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，依靠科技創(chuàng)新提升安全生產(chǎn)水平。

（五）企業(yè)要以此次事故為教訓(xùn)，組織全體員工進行安全生產(chǎn)警示教育，教育職工從思想上高度重視安全生產(chǎn)，牢固樹立安全第一的思想，要學(xué)習(xí)掌握安全知識和崗位安全技能，自覺地提高安全生產(chǎn)意識。