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泰寧縣“7·18”一般淹溺事故調查報告

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泰寧梅口水***發(fā)展有限公司
“7?18”一般淹溺事故調查報告

泰寧縣政府事故調查組
2023年9月6日

一、事故基本情況	- 2 -
（一）事故發(fā)生有關單位概況	- 2 -
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況	- 3 -
（三）事故發(fā)生經過	- 4 -
（四）人員傷亡和直接經濟損失情況	- 5 -
1、人員傷亡情況。	- 5 -
2、事故損失情況。	- 5 -
二、事故應急救援及善后處理情況	- 5 -
（一）現場處置情況	- 5 -
（二）善后處理情況	- 6 -
三、事故原因認定	- 6 -
（一）直接原因	- 7 -
（二）間接原因	- 7 -
四、有關責任單位存在的主要問題	- 7 -
（一）事故單位	- 7 -
（二）有關監(jiān)管部門	- 8 -
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議	- 10 -
（一）對事故有關責任人的處理建議	- 10 -
（二）對事故責任單位的處理建議	- 11 -
六、事故主要教訓	- 11 -
七、事故防范措施建議	- 12 -
（一）加大景區(qū)非景區(qū)旅游景點安全監(jiān)管力度落實企業(yè)安全生產主體責任	- 12 -
（二）泰寧縣水***發(fā)展有限公司要認真落實企業(yè)安全生產主體責任	- 12 -
（三）福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會要切實履行安全監(jiān)管責任	- 13 -

泰寧梅口水***發(fā)展有限公司
“7?18”一般淹溺事故調查報告

2023年7月18日11時20分許，泰寧縣梅口鄉(xiāng)金湖碼頭泰寧縣水***發(fā)展有限公司水上樂園（以下簡稱水**公司水上樂園）發(fā)生一起一般淹溺事故，造成一人死亡，直接經濟損失125萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經縣政府授權,縣應急管理局于7月19日成立了由縣應急管理局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣金湖旅游管委會、縣文旅局、縣交通運輸局、梅口鄉(xiāng)工作人員組成的“7?18”泰寧縣水***發(fā)展有限公司水上樂園淹溺事故調查組（以下簡稱“7?18”水**公司水上樂園事故調查組），同時在縣防汛抗旱指揮中心會議室召開了事故調查組工作會議，決定將事故調查組分成事故現場調查、事故單位內部安全管理制度查閱調查、事故善后處置協調三個小組，并進行了工作安排。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故現場進行了勘驗調查，對業(yè)主單位及在場工作人員進行了檢查與筆錄詢問。通過現場勘驗和調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經調查認定，泰寧梅口水***發(fā)展有限公司淹溺事故是一起因企業(yè)未落實安全生產主體責任，在運行“飛魚”娛樂項目時，橡皮艇在空中因重心不穩(wěn)發(fā)生側翻摔落水中造成的一般生產安全責任事故。有關情況如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生有關單位概況
泰寧縣水***發(fā)展有限公司（以下簡稱水**公司），統一社會信用代碼：91350429MA********，法定代表人：張**，地址：泰寧縣梅口鄉(xiāng)水際村*****，公司合伙人（管理人員）3人，暑期工4人，摩托艇司機2人（外請?zhí)幙h大金湖航運發(fā)展有限公司的船長，無固定人員），公司經營范圍：休閑觀光活動；農村民間工藝及制品、休閑農業(yè)和鄉(xiāng)村旅游資源的開發(fā)經營；游樂園服務。水**公司2022年與福建省泰寧縣金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會簽訂招商引資合同，在泰寧縣梅口鄉(xiāng)金湖碼頭建設辦公室、售票廳、水上平臺，2023年7月10號左右，金湖碼頭的水上平臺全部建好，基礎的游玩設備到場并調試完成，7月3日起試營業(yè)項目有：水上充氣艇、“飛魚”、腳踏船，其中“飛魚”項目為：由摩托艇拉著一個水上橡皮艇，到達一定速度后橡皮艇會離開水面滑翔，根據《泰寧旅游管委會關于調整安全生產工作領導小組成員和安全生產責任清單的通知》（泰旅委〔2021〕10號）的規(guī)定由泰寧旅游管委會經濟發(fā)展局負責指導、督促、檢查、落實旅游招商引資、重點項目的安全生產工作。根據《中華人民共和國船舶登記條例》 和《福建省渡運管理辦法》 的規(guī)定，交通部門沒有適用于摩托艇和摩托艇駕駛員的相關審批，水上摩托艇項目不屬于交通部門行業(yè)監(jiān)管范圍。根據《娛樂場所管理條例》 、《娛樂場所管理規(guī)定》 、《游戲游藝設備管理辦法》 和《第一批高危險性體育項目目錄公告》 等法律法規(guī)規(guī)定，水上樂園及其“飛魚”項目不屬于泰寧縣文旅局監(jiān)管范圍。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
泰寧縣水***發(fā)展有限公司法定代表人為張**，該公司水上樂園項目由公司合伙人沈**實際控制，水上平臺管理人員為肖**。該公司制定了安全生產投入保障、安全教育培訓考核制度、應急疏散預案演練制度、安全生產檢查及事故隱患排查整改制度、項目管理制度、消防安全管理制度和突發(fā)事件應急預案，聘請了具有安全評價資質的北京維**安全技術咨詢有限責任公司對水上樂園項目進行安全風險評估；但該公司未建立安全管理機構，未明確安全生產負責人和各崗位安全生產職責，未制定本單位的安全生產各項操作規(guī)程，未對暑期工、摩托艇司機開展新員工入職安全生產教育培訓，未開展安全生產檢查及事故隱患排查整改。
（三）事故發(fā)生經過
2023年6月下旬，徐**從泰寧同城招聘網上看到水**公司的招聘信息，電話聯系招聘信息上的招聘聯系人肖**，并到金湖碼頭水上樂園面試，通過肖**現場面試確認徐**會游泳后，徐**于6月23日開始在水**公司水上樂園上班，主要負責在水上樂園的水上平臺幫游玩人員穿救生衣，觀察有無落水者的工作，閑暇時幫做一些雜活。摩托艇駕駛員李**為泰寧縣大金湖航運發(fā)展有限公司的員工，在該公司負責駕駛游船，李**持有《中華人民共和國內河船舶船員適任證書》，李**利用下班后的空閑時間，在水**公司打零工，幫忙開摩托艇工資日結。
2023年7月3日水**公司水上樂園水上平臺完成基本建設，現場摩托艇、橡膠艇等游玩設備完成檢修，水上樂園開始試營業(yè)。7月18日11時15分許，水上樂園無游客游玩，水上平臺娛樂項目的現場管理者肖**看到從金湖下游開上來一艘游船，肖**告訴摩托艇司機李**及兩名暑期工徐**、康**穿好救生衣去玩一些娛樂項目給游客看，具體體驗什么娛樂項目由徐**、康**自己決定，徐**提出要玩“飛魚”項目，三人穿好救生衣，李**去開摩托艇，徐**、康**把停放在水上平臺的橡皮艇拖下水，連接好摩托艇和橡皮艇后，徐**、康**先后坐上橡皮艇的中間兩個位置，并示意摩托艇司機李**已坐好。李**確認徐**、康**兩人坐好后便開摩托艇拉著橡皮艇離開水上平臺，并開始加速，加速過程中橡皮艇前端先后三次離開水面，在橡皮艇離開水上平臺約50米處時，橡皮艇前端翹起升空，橡皮艇整體離開水面約3米左右，因重心不穩(wěn)發(fā)生側翻，徐**、康**隨橡皮艇一同摔落水中。
（四）人員傷亡和直接經濟損失情況
1、人員傷亡情況。事故造成1人死亡，人員信息如下：徐**，男，漢族，出生于2006年6月17日，戶籍地址為泰寧縣大田鄉(xiāng)壘際村夏家地，身份證號為350429******，職務為水**公司水上樂園暑期工。
2、事故損失情況。依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721-1986）規(guī)定，事故造成直接經濟損失約125萬元。
二、事故應急救援及善后處理情況
（一）現場處置情況
摩托艇司機李**發(fā)現橡皮艇翻落后，立即減速掉頭返回事故發(fā)生位置。此時在水**公司觀景臺的張**看到橡皮艇翻落，就召集事發(fā)地附近的游船師傅饒洪勤一起分別駕駛摩托艇和快艇趕往事故發(fā)生位置，水**公司投資合伙人沈**在辦公室看到橡皮艇發(fā)生側翻，隨即趕到水上平臺撥打了120急救電話和110報警電話。摩托艇司機李**到事發(fā)水域后，看到徐**浮在水面上，人沒有任何動作，便伸手把徐**拉到摩托艇凳子上頭朝下讓其吐水，再去拉另一個落水者康**。在這過程中摩托艇因重心不穩(wěn)發(fā)生側翻，三人滑落水中。張**和游船師傅也趕到事發(fā)水域后，與李**一同將徐**、康**重新救拉上摩托艇，返回水上平臺。上岸后由肖**給徐**按壓胸部，張**和饒洪勤給他做人工呼吸。同時沈**聯系了泰寧縣紅十字會配置在金湖碼頭的醫(yī)務人員（持有救護證）約1分鐘后金湖碼頭的醫(yī)務人員趕到水上平臺，對徐**實施了搶救。事發(fā)后約20分鐘120急救中心醫(yī)務人員到達現場后接手徐**的搶救工作，徐**于2023年7月18日12時9分許經搶救無效確認死亡。泰寧旅游管委會接到報告后按照《泰寧旅游安全應急預案》啟動相關應急機制，派出人員趕赴現場開展處置。縣應急管理局接到電話通知后，立即與公安部門有關人員趕赴現場，對事故情況進行初步調查，并將事故有關情況按程序逐級上報。
（二）善后處理情況
事故發(fā)生后，有關部門及時組織協調，妥善處理善后事宜，安撫家屬情緒，并協調水**公司與死者家屬達成賠償協議，賠償款已全額交予死者家屬，死者遺體已于2023年7月29日在泰寧縣殯儀館火化。該事故的善后工作已妥善處理完畢。
三、事故原因認定
經調查認定，泰寧縣水***發(fā)展有限公司“7?18”淹溺事故是一起一般生產安全責任事故。
（一）直接原因
李**在駕駛摩托艇時，未控制好駕駛速度，未及時觀察橡皮艇行駛的狀態(tài)，導致徐**在體驗“飛魚”娛樂項目過程中，橡皮艇在離開水面約3米左右時重心不穩(wěn)發(fā)生側翻，徐**隨橡皮艇一同摔落水中，眩暈溺水，最終搶救無效死亡。
（二）間接原因
泰寧縣水***發(fā)展有限公司未建立并落實安全生產責任制，未制定摩托艇等設施設備的安全操作規(guī)程，對員工的安全教育培訓未落實，現場作業(yè)人員安全生產意識薄弱，安全生產隱患排查工作落實不到位。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
1、泰寧縣水***發(fā)展有限公司安全管理不到位，未建立并落實安全生產責任制，未制定摩托艇等設施設備的安全操作規(guī)程，對員工的安全教育培訓未落實，現場作業(yè)人員安全生產意識薄弱，安全生產隱患排查工作落實不到位。
2、張**，作為水**公司法定代表人，安全生產工作職責履行不到位，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全操作規(guī)程，未認真落實安全生產教育培訓工作，對公司安全生產工作安排部署和檢查督促不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。
3、沈**，作為水**公司的合伙人且為實際控制人，安全生產工作職責履行不到位，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全操作規(guī)程，未認真落實安全生產教育培訓工作，對公司安全生產工作安排部署和檢查督促不到位，對事故發(fā)生負主要領導責任。
4、肖**，作為公司現場管理人員，負有現場安全監(jiān)管職責，在徐**體驗“飛魚”娛樂項目過程中，安全生產意識不強，安全監(jiān)管工作履行不到位，未提醒摩托艇司機在駕駛過程中的注意事項和操作要求，對事故發(fā)生負現場管理責任。
（二）有關監(jiān)管部門
1、水**公司的水上樂園項目為泰寧旅游管委會招商引資項目，泰寧旅游管委會同杭州浙蒙旅游開發(fā)有限公司簽訂了《夢遇金湖水上游樂項目投資協議》，確定了杭州浙蒙旅游開發(fā)有限公司需在泰寧注冊成立具有獨立法人資格的項目運營公司，即水**公司，同時協議中明確了泰寧旅游管委會收取金湖水域的資源有償使用費。水**公司水上樂園位于泰寧縣金湖景區(qū)水域，根據《泰寧縣人民政府關于印發(fā)全縣景區(qū)非景區(qū)景點安全管理專項整治工作方案的通知》（泰政文〔2021〕43號）中屬地與部門職責分工，由泰寧旅游管委會牽頭抓好金湖景區(qū)范圍內的安全管理。福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會，在單位分工中明確了下屬單位經濟發(fā)展局對招商引資項目的安全生產監(jiān)管職責，旅委會分別在2023年4月與6月組織人員至水**公司水上樂園項目建設現場進行督導檢查，并現場提出加強安全生產管理的要求。泰寧旅游管委會對水**公司的水上樂園項目監(jiān)管到位。
根據福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會分工，經濟發(fā)展局負責旅委會招商引資項目的安全生產監(jiān)管工作，李*作為日常安全監(jiān)管負責人，安全監(jiān)管工作落實不到位，在水**公司水上娛樂項目建設過程中，未能及時發(fā)現并制止該項目在沒有落實各項安全生產工作職責的條件下開始試營業(yè)的行為，對事故發(fā)生負安全監(jiān)管責任。
2、泰寧縣文體和旅游局按照《中共泰寧縣委辦公室 泰寧縣人民政府辦公室關于印發(fā)<泰寧縣文體和旅游局職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定>的通知》（泰委辦發(fā)〔2019〕20號）文件精神對泰寧縣文旅行業(yè)安全生產工作負部門監(jiān)管責任，今年以來泰寧縣文體和旅游局共組織安全生產專項檢查65次、出動執(zhí)法人員285人次，檢查各類場所、經營單位368家次，發(fā)現隱患65處，現場整改37處，下發(fā)責令整改通知書28份，已整改65處，消除重大隱患2處。召開文旅行業(yè)場所單位負責人安全生產知識培訓會4次，開展消防安全綜合演練活動3次，共培訓210余人次。組織開展法規(guī)集中宣傳活動5期，發(fā)放消防安全法規(guī)宣傳頁1500余份。泰寧縣文體和旅游局對泰寧縣文旅行業(yè)監(jiān)管到位。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）對事故有關責任人的處理建議
1、張**，泰寧縣水***發(fā)展有限公司法定代表人，負責水**公司水上樂園全面工作。未依法履行安全生產工作職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第一、二、三、五項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規(guī)定，建議由縣應急管理局對其進行行政處罰。
2、沈**，泰寧縣水***發(fā)展有限公司實際控制人，負責水**公司負責水上樂園全面工作。對生產現場安全監(jiān)管不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第一、二、三、五項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規(guī)定，建議由縣應急管理局對其進行行政處罰。
3、肖**，泰寧縣水***發(fā)展有限公司水上樂園水上平臺現場管理人員，負責水**公司水上平臺現場管理工作。對生產現場安全監(jiān)管不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規(guī)定，建議由縣應急管理局對其進行行政處罰。
4、李**，下班后的空閑時間在泰寧縣水***發(fā)展有限公司打零工幫忙駕駛摩托艇。其在駕駛摩托艇時，未嚴格控制摩托艇駕駛速度，未及時觀察被摩托艇拖拽的橡皮艇行駛狀態(tài)。建議由泰寧縣水***發(fā)展有限公司對其進行處理。
5、李*，福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會工作人員。根據福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會分工，負責福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會招商引資項目正式對外營業(yè)前的安全管理。李*在工作中巡查職責落實不夠細、不夠實，建議由福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會按照相關規(guī)定對李*進行處理。
（二）對事故責任單位的處理建議
泰寧縣水***發(fā)展有限公司。安全生產主體責任履行不到位，未制定并督促落實安全生產責任制及摩托艇操作規(guī)程；未履行安全生產教育和培訓職責。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規(guī)定，建議縣應急管理局對泰寧縣水***發(fā)展有限公司進行行政處罰。
六、事故主要教訓
通過此次事故的發(fā)生充分說明我縣部分企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，主要負責人安全意識、責任意識薄弱。未建立并落實安全生產責任制，未制定安全操作規(guī)程，未對員工開展安全教育培訓，現場作業(yè)人員安全生產意識不強，安全生產隱患排查工作落實不到位。
相關部門未嚴格落實監(jiān)管責任，未結合本地及新興行業(yè)特點，針對性的制定可操作性強的安全措施。在平常工作中未及時到現場檢查指導企業(yè)安全生產工作，對監(jiān)管企業(yè)生產情況了解的不夠實不夠細，風險防控不到位，未督促企業(yè)及時消除安全隱患，有效遏制安全事故發(fā)生。
七、事故防范措施建議
（一）加大景區(qū)非景區(qū)旅游景點安全監(jiān)管力度落實企業(yè)安全生產主體責任
景區(qū)非景區(qū)旅游景點安全作為泰寧縣的重點監(jiān)管領域，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，旅游管委會、文旅等職能部門要認真吸取此次事故發(fā)生的深刻教訓，切實落實監(jiān)管責任。認真研究新興文旅娛樂項目安全的監(jiān)管體制，嚴格審核開業(yè)條件，提升安全本質水平，切實保障從業(yè)人員的安全。各有關企業(yè)，高度重視安全生產工作，結合重大事故隱患專項排查整治2023行動，進一步落實防范和整改措施，及時消除安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。
（二）泰寧縣水***發(fā)展有限公司要認真落實企業(yè)安全生產主體責任
一要認真組織制定企業(yè)安全生產責任制度，全面落實安全生產責任制，進一步完善安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并切實落實到位。二要強化對從業(yè)人員的安全教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和安全技能。三要加強安全生產管理，認真開展安全生產隱患自查自糾工作，落實安全生產巡查職責，有效防范和遏制事故發(fā)生。
（三）福建省泰寧金湖旅游經濟開發(fā)區(qū)管理委員會要切實履行安全監(jiān)管責任
一要進一步完善監(jiān)管機制，建立健全檢查制度和臺賬，督促企業(yè)落實安全生產主體責任。二要加強對下屬單位的管理，督促經濟發(fā)展局加強監(jiān)管力度，定期開展安全檢查，做好現場檢查記錄，及時督促企業(yè)排查和消除安全隱患。三要加強安全宣傳，認真組織安全教育培訓，增強企業(yè)底線意識，有效防范和遏制事故的發(fā)生。

附件：1.直接經濟損失詳細情況統計表
2.“7?18”水**公司水上樂園事故調查組成員名單

“7?18”水**公司水上樂園事故調查組
2023年9月6日
 
附件1
直接經濟損失詳細情況統計表

序號	項目名稱	金額（萬元）
1	人身傷亡后所支出費用	0
2	善后處理費用	125
3	財產損失	0
直接經濟損失總計	125
 
附件2
 “7?18”水**公司水上樂園事故調查組成員名單
序號	姓名	單位	職務	簽名	備注
1	張  源	縣應急局	執(zhí)法大隊大隊長		組長
2	肖秀亮	縣紀委監(jiān)委	第五紀檢監(jiān)察室主任		副組長
3	江秀輝	縣公安局	副政委		副組長
4	楊子榮	縣人社局	副局長		
5	陳淑蘭	縣總工會	二級主任科員		
6	鄒炎寶	縣金湖旅游管委會	綜合執(zhí)法大隊副大隊長		
7	饒光琳	縣文旅局	三級主任科員		
8	邱建偉	梅口鄉(xiāng)	人武部部長		
9	肖燕雪	縣交通運輸局	縣地方海事中心主任 		
10	張  恒	縣應急局	安全生產監(jiān)管股負責人		
11	孫文強	縣應急局	應急救援中心職員

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