2021年5月17日18時許，位于黃島區(qū)九里風華小區(qū)15號樓02戶裝修現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約127.5萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府第236號令）的有關規(guī)定及青島市黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2017]1號）等要求，區(qū)應急管理局牽頭成立了由開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會和薛家島街道辦事處等部門和單位參加的黃島區(qū)人民政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、涉事建筑及相關單位基本情況

（一）涉事建筑情況

事發(fā)房屋位于九里風華小區(qū)15號樓02戶，房主為王美玲（自然人），房屋地上三層，地下兩層，建筑面積約195平米。2020年12月25日，王美玲在青島九里風華物業(yè)管理服務中心辦理了裝修備案登記。

該房屋已委托青島樂豪斯工程配套有限公司進行室內(nèi)裝飾裝修，也從青島優(yōu)德樓宇設備有限公司購買別墅電梯并負責安裝。

事發(fā)當日，青島樂豪斯工程配套有限公司與青島優(yōu)德樓宇設備有限公司在同一房屋內(nèi)分別進行各自施工作業(yè)。

（二）裝修出資單位

昌樂神州紡織有限公司，注冊資本為1060萬元整，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期為2002年05月16日，法定代表人為任璇，住所為山東省濰坊市昌樂縣站北街3669號，經(jīng)營范圍為紡織品(不含印染)加工、銷售及該產(chǎn)品的進出口業(yè)務等。

（三）裝飾裝修單位

青島樂豪斯工程配套有限公司，注冊資本為500萬元整，類型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，成立日期為2010年6月18日，法定代表人為尚靖國，住所為山東省青島市嶗山區(qū)同安路880號3號樓509，經(jīng)營范圍為許可項目：住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設工程設計等。

（四）電梯安裝單位

青島優(yōu)德樓宇設備有限公司，注冊資本為200萬元整，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期為2019年10月23日，事發(fā)時法定代表人為馮凱（后于2021年5月24日變更為馮?。∷鶠樯綎|省青島市嶗山區(qū)遼陽東路9號好一家綜合辦公樓16樓A05，經(jīng)營范圍為機電設備（不含特種設備）的安裝及維護等。

二、工程發(fā)承包情況

（一）室內(nèi)裝飾裝修關系

2021年3月10日，昌樂神州紡織有限公司與青島樂豪斯工程配套有限公司簽訂《青島市家居裝飾裝修施工合同》，承包施工內(nèi)容為室內(nèi)裝飾裝修。

青島樂豪斯工程配套有限公司與周旭紅簽訂《項目經(jīng)理承包合同》，合同自2020年7月27日生效至2022年7月26日終止，約定青島樂豪斯工程配套有限公司有裝飾裝修工程時，將裝飾裝修工程整體發(fā)包至周旭紅（自然人，未注冊生產(chǎn)經(jīng)營單位），周旭紅又找到張俊強，張俊強自述與死者王明順共同承包了該房屋水電部分裝修工程。

（二）電梯安裝關系

2021年3月15日，昌樂神州紡織有限公司與青島優(yōu)德樓宇設備有限公司簽訂《別墅電梯設備購銷合同》，電梯品牌為沃克斯，型號為VEB-HOME-0.4m/s，載重為400KG，合同總金額為13.04萬元，包括設備款、安裝調(diào)試費、運輸費及一年維保費。

青島優(yōu)德樓宇設備有限公司法定代表人馮凱聯(lián)系林國強（自然人，未注冊生產(chǎn)經(jīng)營單位）進行電梯安裝，后林國強找到其弟弟林國剛和林帥昌倆人進行電梯安裝。

三、現(xiàn)場勘驗及檢驗鑒定情況

事發(fā)現(xiàn)場二層電梯井門洞高約2.26米、寬約1.05米，門洞兩側墻上可見左右各兩個（以面向電梯井為準），共4個孔洞及洞內(nèi)殘留的塑料脹栓，上方孔洞離地約1.06米，下方孔洞離地約0.25米，右側下方孔洞內(nèi)有金屬連接件殘留，未見防護欄桿。負二層電梯井門洞處有一金屬材質(zhì)護欄，朝右側打開，護欄高約0.96米、寬約1.1米。

王明順作業(yè)用手持電鉆為武義華麗電器有限公司生產(chǎn)，委托青島市產(chǎn)品質(zhì)量檢驗研究院對該電鉆進行泄漏電流、電氣強度檢驗，均符合GB/T3883.1-2014標準。

王明順作業(yè)使用的人字梯為周旭紅提供，一側支腿出現(xiàn)斷裂，無法判定為事故時已斷裂或墜落至電梯井內(nèi)造成。

四、安全管理情況

（一）青島樂豪斯工程配套有限公司

公司總經(jīng)理為邊海星，全面主持公司內(nèi)部管理工作；姚麗娜為黃島店總經(jīng)理，全面主持黃島店的日常管理；黃島店現(xiàn)有員工70余人，分為銷售部、工程部等6個部門，工程部經(jīng)理劉放代表公司與周旭紅簽訂《項目經(jīng)理承包合同》，單獨工程合同不再簽訂。

《項目經(jīng)理承包合同》中約定安全生產(chǎn)職責：甲方（青島樂豪斯工程配套有限公司）為乙方（周旭紅）承包的工程進行安全交底，提出明確的安全要求，并進行監(jiān)督檢查，乙方對所承包工程的安全生產(chǎn)負全責；乙方雇傭的工程施工人員應當具有權利能力和行為能力，并且應具有相應工種的從業(yè)資格等。裝飾裝修工程承包人周旭紅未對王明順等人進行安全教育培訓，對王明順等電工作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資質(zhì)未予審查和制止，應認定其為不具備安全生產(chǎn)條件的個人。青島樂豪斯工程配套有限公司雖對周旭紅進行了安全教育培訓，但發(fā)包時對其安全生產(chǎn)條件未予審查，將裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的周旭紅。

3月初，周旭紅組織隊伍進場施工并加裝電梯洞口護欄，經(jīng)調(diào)取4月12日微信群聊天記錄，已證實事發(fā)二層電梯洞口確實加裝有護欄（該護欄為周旭紅組織施工隊伍進場后安裝），但事發(fā)時二層洞口護欄缺失，現(xiàn)場各施工方均拒不承認拆除。

與青島優(yōu)德樓宇設備有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，能夠危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關于電梯洞口安全防護未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（二）青島優(yōu)德樓宇設備有限公司

事發(fā)時公司法定代表人為馮凱，監(jiān)事為趙越，兩人合伙成立該公司。馮凱通過以口頭約定的方式將事發(fā)房屋家用電梯安裝業(yè)務發(fā)包給林國強，林國強將此項業(yè)務交至其弟弟林國剛，后林國剛又以5000元/月雇傭林帥昌跟隨其干活，事發(fā)電梯安裝由林國剛負責，林帥昌配合。

林國剛承認3層電梯洞口的防護是其拆除的（為便于施工于進場后拆除），并在發(fā)現(xiàn)2層電梯洞口沒有防護后使用木方（未固定）斜擋，但違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》第3.2.1條的規(guī)定，電梯安裝作業(yè)未制定施工方案，未明確高處作業(yè)安全技術措施，電梯洞口未設置防護欄桿或固定柵門。林國剛為便于井內(nèi)進行電梯安裝作業(yè)，在不具備腳手架搭拆資質(zhì)的情況下于5月14日搭設腳手架，安裝完畢后于5月17日上午拆除，下步計劃安裝電梯廳門。

青島優(yōu)德樓宇設備有限公司將電梯安裝業(yè)務發(fā)包給林國強個人，未對人員資質(zhì)、施工方案等安全生產(chǎn)條件進行審查，以包代管、包而不管現(xiàn)象突出。與青島樂豪斯工程配套有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，能夠危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關于電梯洞口安全防護未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。

五、事故經(jīng)過、現(xiàn)場處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事發(fā)現(xiàn)場無直接目擊者及監(jiān)控影像，結合人員筆錄及現(xiàn)場勘查情況，分析推定事發(fā)經(jīng)過如下：2021年5月17日18時許，王明順獨自一人在二層樓梯口處腳踩人字梯手持電鉆，正往天花板上開燈孔時，王明順隨人字梯一同從電梯洞口摔落至電梯基坑處。此時在三層刷防水涂料的張俊強和電梯工林國剛聽到電梯井內(nèi)傳來物體墜落砸地面的聲音，立即從三層電梯洞口朝下看，呼喊未得到回應后，兩人立即跑到負二層電梯洞口，發(fā)現(xiàn)王明順平躺在電梯井基坑內(nèi)，口中呻吟，手持式電鉆在其右手側，人字梯也在基坑內(nèi)。

現(xiàn)場人員立即將王明順從基坑內(nèi)抬出平放在石膏板內(nèi)，同時其余人員撥打了120,120趕到后立即組織搶救，后經(jīng)搶救無效現(xiàn)場宣布死亡。

（二）現(xiàn)場應急處置與善后情況

接西海岸新區(qū)管委總值班室信息聯(lián)動后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)應急管理局、薛家島街道辦事處相關負責人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進行應急處置。開發(fā)區(qū)公安分局及區(qū)應急管理局立即組織人員進行調(diào)查取證，固定證據(jù)。

青島樂豪斯工程配套有限公司先行出面處理善后事宜，于2021年5月28日與王明順家屬就賠償事宜達成一致意見，分期全部墊付死亡賠償金，至此善后及賠償工作完成。

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失127.5萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

七、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

排除手持電鉆漏電可能后，推定事發(fā)直接原因為二層電梯洞口未設置有效的防護欄桿或固定柵門，王明順從人字梯摔落至電梯井內(nèi)的過程中未得到有效的安全防護，摔落至電梯井基坑內(nèi)重傷致死。

（二）間接原因

1、青島樂豪斯工程配套有限公司

將裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的周旭紅，以包代管、包而不管；與青島優(yōu)德樓宇設備有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，能夠危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關于電梯洞口安全防護未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。

2、青島優(yōu)德樓宇設備有限公司。

將電梯安裝業(yè)務發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的林國強個人，未對安裝人員進行安全教育培訓，未對人員資質(zhì)、施工方案等安全生產(chǎn)條件進行審查，以包代管、包而不管。與青島樂豪斯工程配套有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，能夠危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關于電梯洞口安全防護未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。

3、周旭紅。

不具備安全生產(chǎn)條件承包裝飾裝修工程，未對王明順等人進行安全教育培訓，對王明順等電工作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資質(zhì)未予審查和制止。

4、林國強。

不具備安全生產(chǎn)條件從青島優(yōu)德樓宇設備有限公司承包電梯安裝業(yè)務，組織林國剛、林帥昌進行電梯安裝作業(yè)時未制定施工方案，未明確高處作業(yè)安全技術措施，電梯洞口未按標準要求設置防護欄桿或固定柵門，在不具備腳手架搭拆資質(zhì)的情況下安拆腳手架。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故綜合分析認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）行政處罰建議

1、青島樂豪斯工程配套有限公司。

安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，認定對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項和《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準（試行）（魯應急發(fā)〔2019〕72 號）的規(guī)定，對其作出人民幣30萬元的行政處罰。

2、青島優(yōu)德樓宇設備有限公司。

安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，認定對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項和《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準（試行）（魯應急發(fā)〔2019〕72 號）的規(guī)定，對其作出人民幣30萬元的行政處罰。

3、邊海星，青島樂豪斯工程配套有限公司總經(jīng)理。

對裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的周旭紅失察失管，督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其作出上一年年收入30%的行政處罰。

4、馮凱，青島優(yōu)德樓宇設備有限公司法定代表人。

將電梯安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的林國強，對施工現(xiàn)場安全檢查缺失，以包代管、包而不管問題突出。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其作出上一年年收入30%的行政處罰。

（二）其他處理意見

5、青島樂豪斯工程配套有限公司作為死亡賠償金墊付方，可向人民法院對青島優(yōu)德樓宇設備有限公司、周旭紅、林國強等單位和個人提起民事訴訟。

6、責成青島樂豪斯工程配套有限公司依據(jù)公司規(guī)定，對在此次事故中負有安全生產(chǎn)管理責任的公司黃島店總經(jīng)理姚麗娜、工程部經(jīng)理劉放等責任人做出相應處理，并將處理結果報區(qū)安委會辦公室備案。

八、事故防范和整改措施

（一）青島樂豪斯工程配套有限公司要認真總結此次事故帶來的經(jīng)驗教訓，改良經(jīng)營模式，在現(xiàn)有法律法規(guī)框架內(nèi)合法合規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，杜絕將裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人。面對裝飾裝修現(xiàn)場存在的同一區(qū)域不同隊伍同時作業(yè)、交叉作業(yè)的現(xiàn)實問題，要轉變思想觀念，務必簽訂安全管理協(xié)議，明確安全管理職責和措施，并安排專職安全管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，真正做好不傷害他人，也不傷害自己。要定期檢查施工工器具，對損壞的要及時予以維修或更換。

（二）青島優(yōu)德樓宇設備有限公司要正確樹立安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)納入公司正常經(jīng)營活動中必不可少的一個重要組成部門，禁止將電梯安裝活動發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人。電梯安裝環(huán)節(jié)中存在的高墜墜落、物體打擊、觸電等多種風險，必須予以充分識別并采取管控措施，必要審查或確認安裝隊伍或單位人員資質(zhì)、安全防護措施落實情況，定期對現(xiàn)場進行安全檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患予以督促整改，確保閉環(huán)管理。

（三）針對私人住宅室內(nèi)裝飾裝修工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的問題，建議在修訂部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責分工時予以明確，確保安全生產(chǎn)監(jiān)管無盲區(qū)。