2022年8月25日，接到舉報，2022年8月21日，沈陽五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司（以下簡稱五洲陶瓷公司）壓機車間頂棚維修過程中，一名維修人員將頂棚透光瓦踩破墜落地面死亡，經(jīng)核實，舉報情況屬實。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）的規(guī)定，縣政府成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由縣應(yīng)急管理局、紀委監(jiān)委、縣總工會、縣公安局、縣住建局和龍山街道辦事處等單位組成，同時邀請縣檢察院派員參與。

事故調(diào)查組嚴格按照事故調(diào)查“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入細致地開展了調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位、人員的責任認定及處理建議和防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：

一、基本情況

1.事故發(fā)生單位情況

沈陽五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司，成立于2009年9月，位于法庫經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，占地面積500畝，公司法人：林航，實際負責人：林峰，統(tǒng)一社會信用代碼：9121012469198196XF，投資金額：35000萬元；從業(yè)人員1100人；主要產(chǎn)品：拋光瓷磚。主要負責人及安全管理人員均取得安全生產(chǎn)資格證書。

2.工程項目發(fā)包承包情況

由于五洲陶瓷公司部分廠房需要維修，于2021年11月22日與沈陽致遠環(huán)美建設(shè)工程有限公司（以下簡稱沈陽致遠環(huán)美公司）簽訂協(xié)議，協(xié)議約定了施工項目范圍、人工費用、合同費用支付方式、工期等，以及其他約定內(nèi)容；沈陽致遠環(huán)美公司書面委托自然人董某龍負責協(xié)調(diào)兩公司間廠房維修工程方面相關(guān)事宜，委托期限40天；沈陽致遠環(huán)美公司又將工程轉(zhuǎn)包給自然人劉某，劉某按期開工，2022年1月份工程結(jié)束，工程驗收結(jié)算。2022年3月份，董某龍與五洲陶瓷公司相關(guān)負責人口頭協(xié)商，由董某龍負責組織實施五洲陶瓷公司進行廠房維修工程，董某龍又委托馬

某桐和段某通召集有施工經(jīng)驗人員在廠內(nèi)開展廠房維修安裝施工作業(yè)，包括發(fā)生事故的壓機車間頂棚維修工程。至8月21日事故發(fā)生，五洲陶瓷公司未與沈陽致遠環(huán)美公司以及董某龍簽訂任何書

面協(xié)議，董某龍、馬某桐、段某通以及具體施工作業(yè)人員之間也未簽訂任何書面協(xié)議。

3.事故報告情況

2022年8月25日，法庫縣應(yīng)急管理局接到舉報，舉報人稱2022年8月21日，在沈陽五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡?？h應(yīng)急管理局接到舉報后，立即組織人員到五洲陶瓷公司進行核實，經(jīng)對相關(guān)人員了解、核實，舉報人舉報情況屬實?？h應(yīng)急管理局在事故報告時限內(nèi)，及時向縣政府、有關(guān)部門和上級部門報告了事故情況。經(jīng)調(diào)查，事故瞞報是由于五洲陶瓷公司遲報，龍山街道監(jiān)管人員瞞報不報造成。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故損失

1.事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2022年8月21日上午6時多，段某通、段某洋、張某、高某君、馮某忱來到壓機車間施工現(xiàn)場。上午7點左右，段某洋、張某、高某君、馮某忱4人通過吊車或干燥塔鐵梯上到壓機車間屋頂，吊車從地面把彩鋼板和施工材料吊到屋頂，高某君和段某洋負責搬運從吊車卸下來的彩鋼板和材料，他們兩人在頂棚屋脊西側(cè)，張某和馮某忱在頂棚屋脊東側(cè)更換鋪設(shè)安裝彩鋼板，壓機車間屋頂屋脊兩側(cè)成斜坡狀，兩側(cè)有近1米高差，屋頂干活的4個人均沒有佩

戴安全帶安全繩。在10點30分左右，高某君臉朝東正在給鋪設(shè)鋼板的遞送彩鋼瓦，轉(zhuǎn)過身沒有看到一起干活的段某洋，卻看到棚頂屋面有一個空洞，高某君走到洞口邊往下看，看到段某洋趴在正對著洞口的壓機車間地面一動不動，馬上走到屋脊告訴了在屋脊東側(cè)干活的張某和馮某忱，他們3人立即從屋頂下到地面進到壓機車間，看到段某通抱著段某洋正在呼喊，段某洋喘著粗氣，沒有意識。他們幾個人簡單商量后，將受傷的段某洋抬到段某通

的別克商務(wù)車的車上，由張某開車，高某君坐在副駕位，段某通抱著受傷的段某洋坐在后座，馮某忱也在后座幫忙。從五洲陶瓷公司開車直接將段某洋送到縣中心醫(yī)院進行搶救，他們在去醫(yī)院途中撥打了120急救電話，到達醫(yī)院后，立即送到急救室進行搶救，大約搶救了1個小時左右，醫(yī)生確認段某洋死亡。

2.造成人員傷亡事故起因物及致害方式

施工作業(yè)人員忽視安全風(fēng)險，在未佩戴防墜落安全防護用品情況下從事高處作業(yè)，作業(yè)人員走到不能承受人體重量的透光瓦上，透光瓦破壞后作業(yè)人員從破洞處墜落地面，造成人員傷亡。

3.傷亡情況

事故造成1人死亡，無其他人員傷亡。死者姓名段某洋，身份證號210124********3617，男，漢族，住址法庫縣包家屯鎮(zhèn)拉馬章村1組119號。事故發(fā)生前，臨時在五洲陶瓷公司廠區(qū)內(nèi)從事彩鋼瓦維修安裝工作。

4.事故直接經(jīng)濟損失

事故相關(guān)責任方未對死者家屬進行賠償，事故直接經(jīng)濟損失無法計算。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過勘察事故現(xiàn)場，調(diào)閱五洲陶瓷公司和其他相關(guān)單位、人員提供的書面資料；對事故其他相關(guān)單位負責人和工程有關(guān)人員，現(xiàn)場施工作業(yè)人員，五洲陶瓷有限公司工程負責人、安全員、企業(yè)負責人，現(xiàn)場目擊證人等進行了調(diào)查詢問。

經(jīng)過調(diào)查并依據(jù)相關(guān)規(guī)定認定事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

作業(yè)人員缺乏自我保護意識，未佩戴安全防護用品，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）五洲陶瓷公司企業(yè)管理混亂，主體責任落實不到位，安全管理不到位，未如實告知作業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險因素，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）五洲陶瓷公司主要負責人，雙重預(yù)防機制落實不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并有效管控企業(yè)存在的安全風(fēng)險。

（3）生產(chǎn)、安全管理人員，忽視安全生產(chǎn)工作，未對廠內(nèi)廠房維修作業(yè)進行有效監(jiān)督管理，造成事故發(fā)生。

（4）現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強，在沒有采取防止高處墜落措施的情況下仍進行安裝維修作業(yè)。

3.事故性質(zhì)

根據(jù)以上原因分析，認定這是一起企業(yè)管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位、安全管理不到位，企業(yè)負責人和安全生產(chǎn)管理人員忽視安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏個人安全防護意識，冒險作業(yè)而引發(fā)的一起安全生產(chǎn)責任事故。

四、事故責任認定及對責任單位和責任人的處理建議

（一）直接責任認定及處理建議

段某洋，安全意識不強，缺乏自我保護意識，冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于在事故中已死亡，建議不予追究其責任。

（二）間接責任認定及處理建議

1.沈陽五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司，企業(yè)安全管理不到位，未如實告知作業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險因素，致使高處墜落事故發(fā)生，是本起事故的責任主體單位。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定，按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款的規(guī)定，參照《沈陽市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標準》第四十三條行政裁量權(quán)基準第一款第一項的規(guī)定。建議給予沈陽五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司人民幣36萬元罰款的行政處罰。

2.林某，作為企業(yè)主要負責人，履行主要負責人職責不到位，雙重預(yù)防機制落實不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，負有領(lǐng)導(dǎo)責任；未及時向相關(guān)部門報告生產(chǎn)安全事故，存在遲報行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第五項、第八十三條第二款的規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條的規(guī)定，參照《沈陽市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標準》第四十二條行政裁量權(quán)基準第一款第一項的規(guī)定。建議給予林某人民幣64793元罰款的行政處罰。

3.林某平，作為分管廠區(qū)內(nèi)廠房維修施工的工程負責人和安全負責人，未及時檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，參照《沈陽市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標準》第四條行政裁量權(quán)基準第二款第一項的規(guī)定。建議給予林某平人民幣14397元罰款的行政處罰。

4.鄂某鑫，作為企業(yè)安全管理人員，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未及時檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，參照《沈陽市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標準》第四條行政裁量權(quán)基準第二款第一項的規(guī)定。建議給予鄂某鑫人民幣9598元罰款的行政處罰。

5.董某龍，作為廠內(nèi)廠房維修工程具體負責人，未及時排查安全生產(chǎn)狀況，未對施工現(xiàn)場實施有效管理，對事故發(fā)生負有管理責任。未及時檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》①第四條第二款第二項的規(guī)定，《關(guān)于公布2021年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資等有關(guān)問題的通知》（遼人社（2021）27號）②的規(guī)定，建議給予董某龍人民幣15319元罰款的行政處罰。

6.段某通，作為五洲陶瓷公司廠內(nèi)廠房頂棚安裝維修現(xiàn)場施工作業(yè)組織實施者，未嚴格檢查現(xiàn)場安全狀況，在高處作業(yè)人員

①《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條?生產(chǎn)經(jīng)營單位提供虛假資料或者由于財務(wù)、稅務(wù)部門無法核定等原因致使有關(guān)人員的上一年年收入難以確定的，按照下列辦法確定：（二）直接負責的主管人員和其他直接責任人員的上一年年收入，按照本省、自治區(qū)、直轄市上一年度職工平均工資的1倍以上5倍以下計算。

②遼寧省人力資源和社會保障廳、遼寧省財政廳、遼寧省統(tǒng)計局、國家稅務(wù)總局遼寧省稅務(wù)局關(guān)于公布2021年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資等有關(guān)問題的通知（遼人社（2022）27號）

一、2021年全省全口徑平均工資為76596元（月平均工資為6383元）。

未配備高處作業(yè)安全防護用品情況下，允許作業(yè)人員登高作業(yè)。

違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議司法機關(guān)依法依規(guī)進行處理。

7.潘某，作為龍山街道開發(fā)區(qū)中隊隊長，負責開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管工作。本人在五洲陶瓷公司有關(guān)人員已告知公司已發(fā)生事故情況下，出于個人想法，未向街道領(lǐng)導(dǎo)報告事故情況，存在瞞報事故行為。建議屬地龍山街道黨工委依據(jù)相關(guān)規(guī)定對潘某進行處理。

8.華某，作為龍山街道開發(fā)區(qū)中隊隊員，具體負責五洲陶瓷公司安全監(jiān)管工作，沒有及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在雇傭沒有資質(zhì)和不具備安全生產(chǎn)條件人員進行廠房維修作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有監(jiān)管不到位責任。建議屬地龍山街道黨工委依據(jù)相關(guān)規(guī)定對華某進行處理。

（三）事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)問題處理建議

事故調(diào)查組在事故調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)沈陽致遠環(huán)美公司在承包建設(shè)五洲陶瓷公司廠房維修工程過程中存在違法分包行為，涉嫌違反《中華人民共和國建筑法》第二十八條的規(guī)定，建議住建部門依法依規(guī)對沈陽致遠環(huán)美公司進行調(diào)查處理。

五、整改措施

（一）事故企業(yè)要認真履行安全生產(chǎn)的主體責任，總結(jié)和汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入推進雙重預(yù)防機制建設(shè)，排查管控安全風(fēng)險，及時消除事故隱患，全面提高企業(yè)安全水平。

（二）事故企業(yè)要完善企業(yè)管理，落實全員安全生產(chǎn)責任制，進一步加強對臨時施工項目的安全管理。

（三）事故企業(yè)要加強作業(yè)人員（包括臨時用工人員）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全知識，培養(yǎng)職工自我防護安全意識。

（四）龍山街道要進一步加強轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管，督促企業(yè)依法依規(guī)簽訂外包工程項目承包合同，加強臨時用工人員教育培訓(xùn)，全面提高園區(qū)企業(yè)安全水平。