2019年8月20日10時30分許，位于荊州市沙北新區(qū)特發(fā)·幸福里項目5#樓施工電梯安裝現(xiàn)場發(fā)生一起1人死亡的高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失147萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號）和荊政辦函〔2019〕2號文件規(guī)定，8月22日，成立由市應急管理局局長方鳳云為組長，市應急管理局、市紀委監(jiān)察委、市總工會、市公安局、市住建局等部門為成員的“8·20”事故調查組，并聘請專家參加事故現(xiàn)場勘驗和技術論證工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

1.建設單位。荊州市特發(fā)置地有限公司(以下簡稱“特發(fā)公司”)。類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：荊州市沙市區(qū)明珠大道和工農(nóng)北路交匯處楚天都市商業(yè)街誠園A5號樓2層201號鋪，法定代表人：李承，注冊資本：壹仟萬圓整，成立日期：2018年1月25日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；自有房屋租賃；房地產(chǎn)中介咨詢。統(tǒng)一社會信用代碼：91421000MA492U****，登記機關：荊州市工商行政管理局，更新登記日：2018年11月26日。特發(fā)公司明確該項目負責人為陳恭敬。

2.施工單位。江蘇省華建建設股份有限公司(以下簡稱“華建公司”)。類型：股份有限公司（非上市），住所：江蘇省揚州市文昌中路468號，法定代表人：王宏，注冊資本：叁億肆仟玖佰貳拾萬伍仟捌佰伍拾伍圓整，成立日期：1997年3月18日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍:各類房屋建筑工程，一般工業(yè)、公用建筑的機電安裝工程，建筑室內、室外裝飾、裝修工程，鋼結構工程、消防設施工程，起重設備安裝工程，建筑智能化工程，市政公用工程、地基與基礎工程，建筑幕墻工程，電子工程，建筑預應力專項工程，園林、庭院工程的施工；建筑工程咨詢服務；實業(yè)投資。建筑與土木工程項目的設計及技術咨詢服務。房屋租賃、工程監(jiān)理等業(yè)務。統(tǒng)一社會信用代碼：91321000134793****，登記機關：揚州市工商行政管理局，更新登記日：2016年10月19日。該單位最近于2016年11月17日取得安全生產(chǎn)許可證，編號：（蘇）JZ安許證字（2005）100029-2，最近更新有效期：2016年12月2日至2019年12月1日，發(fā)證機關：江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設廳。2016年12月7日國家住房和城鄉(xiāng)建設部對華建公司核發(fā)建筑業(yè)企業(yè)資質證書，證書編號：D13201****，對該單位明確資質類別及等級為：建筑工程施工總承包特級；機電工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業(yè)承包壹級。以上資質有效期至2021年1月5日。2018年12月10日，華建公司通過公開招投標方式獲得荊州市特發(fā)·幸福里項目。2018年12月21日成立工程項目部，同日任命張開明為該項目經(jīng)理，資質：一級建造師，建筑工程類，注冊證號：蘇13200080****。

3.監(jiān)理單位。深圳市特發(fā)工程管理有限責任公司（以下簡稱“特發(fā)管理公司”）。類型：有限責任公司（法人獨資），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道獅嶺社區(qū)紅荔西路7058號市政大廈六層601室，法定代表人：盧悅云，注冊資本：壹仟伍佰萬圓整，成立日期：1994年3月14日，營業(yè)期限：長期，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192260****，登記機關：深圳市市場監(jiān)督管理局，更新登記日：2019年7月17日。該單位最近于2019年7月18日取得由國家住房和城鄉(xiāng)建設部核發(fā)的工程監(jiān)理資質證書，證書編號：E14400****，對該單位明確資質類別及等級為：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，以上資質有效期至2024年7月18日。該單位于2018年9月15日任命姚貞強為荊州市特發(fā)·幸福里項目總監(jiān)理工程師，注冊監(jiān)理工程師注冊號：4101****。

4.施工電梯安裝單位。荊州市荊鼎建筑設備有限公司（以下簡稱“荊鼎公司”）。類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：荊州開發(fā)區(qū)沙岑路中段，法定代表人：王新文，注冊資本：叁佰萬圓整，成立日期：2014年4月17日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍:建筑設備安裝、租賃，汽車起重機租賃，建筑機械制造與維修。統(tǒng)一社會信用代碼：91421000097653****，登記機關：荊州市工商行政管理局，更新登記日：2019年2月21日。該單位最近于2019年6月19日取得安全生產(chǎn)許可證，編號：（鄂）JZ安許證字【2019】030793，最近更新有效期：2019年6月19日至2022年6月19日，發(fā)證機關：湖北省住房和城鄉(xiāng)建設廳。2019年4月23日荊州市住房和城鄉(xiāng)建設局對荊鼎公司核發(fā)建筑業(yè)企業(yè)資質證書，證書編號：D34201****，對該單位明確資質類別及等級為：起重設備安裝工程專業(yè)承包叁級。以上資質有效期至2021年1月20日。

2019年7月8日，荊鼎公司與華建公司簽訂荊州市特發(fā)·幸福里項目建筑工程設備租賃合同。約定由華建公司承租荊鼎公司施工升降機設備12臺，租賃期暫定12個月，荊鼎公司負責該項目現(xiàn)場施工升降機的安裝、附墻與拆卸專項施工方案的編制、審核。該公司明確項目現(xiàn)場負責人為郭容平。

（二）項目工程概況。

項目名稱為特發(fā)·幸福里，位于荊州市體育館西路以南，明珠大道以北，園林北路以西，明月街以東。規(guī)劃建設用地面積約：61274.96平米，凈用地面積為48267.35平米；規(guī)劃總建筑面積為188002.56平米，計容總建筑面積為144655.84平米。工程由一棟19層住宅樓、一棟27層住宅樓、一棟28層住宅樓及八棟30層住宅樓和1F商業(yè)組成，工期950天，工程總造價伍億壹仟壹佰貳拾叁萬貳仟零陸拾肆元。

（三）項目前期工作情況。

2018年3月15日，沙市區(qū)發(fā)展和改革委員會對該項目頒發(fā)湖北省固定資產(chǎn)投資項目備案證，備案代碼：2018-421002-70-03-011139。

2018年7月26日，該項目取得房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查合格書，編號為：H-420501-FKG01-180921-17006-0653

H-420501-FKG01-180921-17006-0654。

2018年4月13日，該項目取得荊州市城鄉(xiāng)規(guī)劃局建設用地規(guī)劃許可證，編號為：地字第JGB20180013號。

2018年9月14日，該項目取得荊州市城鄉(xiāng)規(guī)劃局建設工程規(guī)劃許可證，編號為：建字第JGC20180042號。

2018年9月4日該項目在未經(jīng)審批的情況下開始違規(guī)建設，荊州市建筑工程管理局于2019年4月2日對該項目建設方特發(fā)公司給予罰款73萬元并于2019年4月8日對項目核發(fā)建筑工程施工許可證，編號為：4210011901030104-SX-013。

（四）事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況。

事發(fā)現(xiàn)場位于該項目5#樓，北區(qū)中部緊靠園林北路。5#樓建筑面積為:13248.52m，剪力墻結構，地下1層，地上30層，建筑總高度為89.30m，目前已施工至結構19層，施工電梯安裝在5#樓17軸-22軸之間。事發(fā)施工電梯由荊鼎公司安裝，由湖北江漢建筑工程機械有限公司制造，型號為SC200)/200B，2018年9月8日經(jīng)檢驗合格出廠，備案登記號為鄂DA-S00210。經(jīng)調查，該施工電梯于2019年8月19日開始頂升加節(jié)安裝，事發(fā)當日施工電梯運行狀態(tài)正常。

（五）當天天氣情況。

事發(fā)當天（2019年8月20日）天氣情況為晴，氣溫26-37℃，東北風1級，室外施工作業(yè)情況良好。

（六）死者情況。

曹*兵，男，住沙市區(qū)肉聯(lián)路荊建宿舍26棟3門4樓7號。身份證號：422421********1213。曹關兵于2019年1月1日與荊鼎公司簽訂勞動合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2019年8月20日10時30分左右，荊鼎公司安拆工人郭*平、曹*兵、向*軍、彭*平四人對特發(fā)·幸福里項目5#樓施工電梯導軌架進行頂升加節(jié)作業(yè)，當施工電梯轎廂從爬升至第五道附墻以上(14層處)時西側轎廂突然墜落，正在西側轎廂內作業(yè)的曹*兵隨轎廂墜落至地面導致事故發(fā)生，后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡，該轎廂也局部受損。

（二）事故應急救援和善后處置情況。

事件發(fā)生時正在施工現(xiàn)場的項目部安全員陳賢章立即打電話向荊鼎公司現(xiàn)場負責人郭容平與施工項目部執(zhí)行經(jīng)理郭益龍報告，執(zhí)行經(jīng)理郭益龍隨即向項目經(jīng)理張開明匯報事故情況，并第一時間撥打120急救電話，施工項目部同時立即啟動應急救援預案，組織項目部人員進行全力施救，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務人員采取急救措施無效后確認其死亡。

事故發(fā)生后，施工項目部成立了事故善后處理小組并啟動應急預案，第一時間時向市住建局報告事故情況，市應急管理局、市住建局及市建筑工程管理局人員及時趕赴事發(fā)現(xiàn)場,事發(fā)當天市建筑工程管理局對該項目下達停工通知并全面排查施工現(xiàn)場安全隱患。項目相關單位妥善安撫死者家屬，穩(wěn)定家屬情緒，配合處置善后事宜，于8月21日賠付到位，死者遺體火化、安葬，善后處置工作基本結束，整個處理過程平穩(wěn)有序，未造成不良社會影響。

三、?事故原因和性質

（一）事故原因。

1.直接原因。

荊鼎公司現(xiàn)場施工電梯安裝人員曹*兵在5#樓施工電梯升節(jié)過程中違章操作。在安裝導軌架標準節(jié)時，4顆螺栓本應全部安裝到位，經(jīng)現(xiàn)場專家勘驗僅有西側1顆螺栓上了螺帽（從現(xiàn)場墜落的標準節(jié)上看，僅西側螺栓孔有破壞痕跡，其余3個螺栓孔未發(fā)現(xiàn)破壞痕跡）。當東側轎廂下去接地面安裝工人時，僅留西側轎廂在導軌架上，由于僅1顆螺栓連接，導軌架一邊受力，受力不均導致軌道標準節(jié)連接處斷裂，從而引起西側轎廂墜落。

2.管理原因。

（1）施工電梯安裝單位：荊鼎公司安全生產(chǎn)防護措施維護不到位，對施工電梯安裝作業(yè)中存在的安全隱患風險未向作業(yè)人員告知；事發(fā)當日安裝作業(yè)無班前安全技術交底導致作業(yè)人員曹關兵未按規(guī)范安裝導軌架標準節(jié)；專職安全管理人員未在施工現(xiàn)場；事發(fā)當日未在施工電梯安裝前現(xiàn)場召開專門安全會議。

（2）施工單位：華建公司施工現(xiàn)場管理不足。未將荊鼎公司派遣至幸福里項目的施工電梯安裝人員納入統(tǒng)一管理，安全教育培訓不到位，現(xiàn)場進行作業(yè)時項目部安全員陳賢章現(xiàn)場旁站流于形式，未能及時制止工人違章施工。

（3）監(jiān)理單位：特發(fā)管理公司在施工電梯安裝的作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理中對現(xiàn)場存在的安全隱患和違章作業(yè)失察。未督促施工單位制定安全專項施工方案，現(xiàn)場巡檢不力，未按要求在作業(yè)時旁站。監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細則中，針對施工組織設計的檢查措施不具體；對專業(yè)性較強、危險性較大的分部分項工程要求，項目監(jiān)理未編制具體的監(jiān)理實施細則。

（4）建設單位：特發(fā)公司作為項目建設單位，未按要求認真履行施工現(xiàn)場建設單位協(xié)調、管理職責，現(xiàn)場安全管理不到位，對項目施工作業(yè)中存在的安全隱患未及時督促項目相關單位整改，未按要求組織施工安全自查自糾，統(tǒng)一管理不到位。

（二）事故性質。

經(jīng)調查認定，荊州市特發(fā)·幸福里項目“8·20”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）免于追究責任人員。

曹*兵，男，荊鼎公司施工電梯安裝作業(yè)人員，安全意識淡薄，缺少最基本自身安全防護意識，違章作業(yè)，在作業(yè)現(xiàn)場明知存在安全隱患繼續(xù)施工，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡免予追究責任。

（二）建議追究事故單位責任人員。

1.王新文，男，作為荊鼎公司主要負責人，未落實安全生產(chǎn)責任，缺乏對勞務人員的安全生產(chǎn)教育、管理和施工作業(yè)安全技能培訓，導致現(xiàn)場作業(yè)人員缺少現(xiàn)場作業(yè)技能和自身安全防護意識，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。責成荊州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定給予其行政處罰。同時責成荊鼎公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條規(guī)定給予其撤職處分，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

2.張開明，男，作為華建公司在特發(fā)·幸福里項目施工方項目部經(jīng)理，沒有認真履行安全管理職責，未依法督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時督促消除生產(chǎn)安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。責成荊州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定給予其行政處罰。

3.姚貞強，男，作為特發(fā)管理公司在特發(fā)·幸福里項目監(jiān)理方總監(jiān)理工程師，履行安全生產(chǎn)職責不到位，對事故的發(fā)生負有責任。責成荊州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定給予其行政處罰。

4.陳恭敬，男，作為特發(fā)公司特發(fā)·幸福里項目建設單位主要負責人，沒有認真履行安全管理職責，未依法督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時督促消除生產(chǎn)安全隱患，對事故的發(fā)生負有責任。責成荊州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定給予其行政處罰。

（三）建議追究黨紀政紀責任人員。

袁琨，男，荊州市建筑工程管理局安監(jiān)科監(jiān)督員，對管理領域建筑工程安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，組織開展所轄區(qū)域內在建工程項目的安全管理和監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條的規(guī)定，建議給予其談話提醒處理。

五、事故責任單位處理建議

1.荊鼎公司缺乏對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育、管理和施工作業(yè)安全技能培訓，致使現(xiàn)場施工作業(yè)人員缺少最基本的現(xiàn)場作業(yè)技能和自身安全防護意識導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。責成荊州市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》的相關規(guī)定對荊鼎公司進行行政處罰。

2.華建公司安全生產(chǎn)責任落實不到位，未將荊鼎公司派遣至幸福里項目的施工電梯安裝人員納入統(tǒng)一管理，安全教育培訓不到位導致荊鼎公司作業(yè)人員對施工電梯安裝作業(yè)過程中存在安全隱患和個人安全防護不足?，F(xiàn)場進行作業(yè)時項目部安全員陳賢章現(xiàn)場旁站流于形式，未能及時制止工人違章施工導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。責成荊州市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》的相關規(guī)定對華建公司進行行政處罰。

六、對相關政府部門追責建議

荊州市建筑工程管理局未認真落實行業(yè)安全監(jiān)管責任，對建筑工程領域安全生產(chǎn)工作重視不夠，督促所屬相關單位對所轄區(qū)域內的在建工程項目安全監(jiān)管責任落實不到位，責成其向荊州市住建局作出書面檢查并抄報荊州市安委會辦公室。

七、事故防范及整改措施

近年來荊州市抓住機遇，加快城區(qū)建設，促進了經(jīng)濟社會又好又快發(fā)展，改善了人民群眾的工作、生產(chǎn)、生活條件。但該起事故發(fā)生，同時暴露出在建筑領域安全生產(chǎn)方面仍存在一些突出的問題，為認真吸取事故教訓，舉一反三，深入查找安全隱患和安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，強化建筑領域施工安全生產(chǎn)管理，促進其安全健康發(fā)展，提出如下措施建議：

(一)深刻吸取教訓，強化企業(yè)安全管理。

特發(fā)公司要加強對施工單位、監(jiān)理單位的安全統(tǒng)一協(xié)調、管理，組織施工單位、監(jiān)理單位對施工方案全面梳理，排查治理安全隱患。

華建公司要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，對項目進行全面自查自改，切實加強施工現(xiàn)場安全管理，對施工作業(yè)人員特別是勞務派遣人員按規(guī)定進行安全技術交底和崗前教育培訓，要嚴格執(zhí)行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，嚴禁違章指揮、盲目施工。要加大對勞務派遣單位的管控力度，進一步加強派遣勞動者納入公司統(tǒng)一管理，及時督促勞務派遣單位加強內部管理，現(xiàn)場配備足夠的專職安全員、技術員，對各類施工作業(yè)加強監(jiān)管，防止安全事故發(fā)生。

特發(fā)管理公司要強化監(jiān)理人員到崗履職，督促監(jiān)理人員嚴格履行監(jiān)理安全方面的職責，督促施工單位及一體化單位規(guī)范作業(yè)，并注重加強重點部位、重點環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，嚴格審查專項施工方案，健全完善資料臺賬，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位在工程建設中的存在違法違規(guī)行為。

（二）切實落實工程建設安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。

建設管理部門要嚴格落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。要加強對企業(yè)和施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管工程面積，合理確定監(jiān)管人員數(shù)量。進一步明確監(jiān)管職責，建立健全安全管理規(guī)章、制度體系，制定更加有針對性的防范事故的制度，提出更加嚴格的要求，堅決遏制事故發(fā)生。

（三）切實加強安全教育培訓工作。

各地各部門要認真貫徹執(zhí)行黨和國家安全生產(chǎn)方針、政策和法律、法規(guī)要求，加強對安全監(jiān)管人員的安全教育和培訓，扎實提高安全監(jiān)管人員和建設項目施工作業(yè)人員的安全意識；要針對建筑施工人員流動性大的特點，強化從業(yè)人員安全技術和操作技能教育培訓，落實“三級安全教育”，注重崗前安全培訓，做好施工過程安全交底，開展廣泛的經(jīng)常性的安全教育培訓。要重點加強對設備安裝、高空作業(yè)、腳手架以及現(xiàn)場監(jiān)理、安全員等關鍵設備設施、崗位和人員的監(jiān)督檢查，嚴格實行施工作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格上崗制度。