2016年4月15日上午8時20分許，安陽縣辛村鎮(zhèn)郝運海涂料黑加工點發(fā)生鍋爐爆炸，造成3人死亡，直接經濟損失179萬元。

事故發(fā)生后，市委市政府、縣委縣政府領導高度重視，市、縣領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織開展事故救援工作。按照省、市領導指示批示要求，市政府依法依規(guī)成立了由市安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會、安陽縣政府等有關部門組成，并邀請市人民檢察院派員參加的聯(lián)合調查組。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、專家鑒定、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因提出了整改防范措施。形成了事故調查報告，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）郝運海涂料黑加工點的基本情況

郝運海涂料黑加工點位于安陽縣辛村鎮(zhèn)郝高利村南郝運海自家院內，西臨一養(yǎng)豬場，北邊有居民住宅，院內有一卷閘門相隔，郝運海在卷閘門內進行涂料偷加工。該涂料黑加工點郝運海于2011年10月從內黃縣縣城老萬集成水暖門市購進一臺懶漢型超導高效節(jié)能鍋爐，從事耐水涂料和乳膠漆加工，無任何證照和審批手續(xù)。屬于打擊整治的“黑窩點”。

（二）現(xiàn)場情況

通過勘查爆炸現(xiàn)場，鍋爐原安裝位置位于涂料黑加工點南屋與西屋之間空地處。（見郝運海涂料黑加工點現(xiàn)場平面及周邊環(huán)境圖）

郝運海涂料黑加工點現(xiàn)場平面及周邊環(huán)境圖

鍋爐爆炸發(fā)生后，鍋爐爐膛和內膽向東北方向移動約5米，鍋爐外殼斷裂，落在東倉庫平房門前，距原安裝位置約15米，斷裂邊緣呈焊縫斷裂及局部減薄狀態(tài)，蒸汽出口管路仍吊掛在防雨棚架子上。

在鍋爐外殼處附近發(fā)現(xiàn)了鍋爐銘牌和鍋爐上裝的壓力表及連接管道，壓力表指針停留在0.2MPa附近。

（三）主要原料、產品、設備及加工過程

1.郝運海涂料黑加工點現(xiàn)場存在的原料、產品及設備如下：

2.加工過程分析

據郝運海供述，在加工涂料過程中沒有配方，自己摸索學會了涂料制作方法。平時加工的產品主要有竹炭乳膠漆、外墻漆、聚合物改性水泥基防水膠漆、瓷磚粘結劑、聚合物抗裂砂漿。

竹炭乳膠漆主要原料有：合成樹脂乳液，基料主要有：聚醋酸乙烯乳膠、EVA乳膠（乙烯-醋酸乙烯共聚物）、乙丙乳膠（醋酸乙烯與丙烯酸酯共聚物）等。水溶性內墻涂料的主要原料有：聚乙烯醇、聚乙烯醇縮甲醛（107）、水玻璃等?，F(xiàn)場存有聚乙烯醇、107膠。

外墻漆是以合成樹脂乳膠為基料，加入顏料漿及各種助劑配制而成的涂料。

聚合物改性水泥基防水膠漆主要由合成高分子聚合物乳液及各種添加劑優(yōu)化組合而成的液料和配套的粉料（由特種水泥、級配砂組成）。

瓷磚粘結劑由水泥、石英砂、聚合物膠結料配以多種添加劑經機械混合均勻而成。

聚合物抗裂砂漿主要由高分子彈性乳液、氯丁膠乳、醚類化合物、丙烯酸高聚物、抗裂纖維等組成。

二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2016年4月15日早7時30分，郝運海涂料黑加工點臨時雇用的康素梅、楊改麗、馬?；?、池燕青和張秀平5人上班后，按照郝運海的安排，康素梅和楊改麗負責操作鍋爐，站在鍋爐東側約5米處的熬膠罐旁利用鍋爐蒸汽熬膠制作涂料，馬?；ê统匮嗲嘣谖魑輭呏谱魅槟z漆，張秀平在西屋門口往外翻涂料袋口。

8時20分左右，張秀平到院子東北角上廁所，楊改麗離開熬膠罐旁進入南屋地下室拿東西。張秀平到廁所大約三至四分鐘，聽到外面“嗵”的一聲巨響，趕緊從廁所出來，并喊叫馬保花和池燕青，沒聽到兩人回應。張秀平往卷閘門里面看了看，看到有人倒在地上，這時楊改麗從地下室跑出來，二人就跑到大門口喊救人。郝運海的兒媳婦黨三妮和郝高利村支書郝付生聽到爆炸聲先后趕到現(xiàn)場，張秀平告訴黨三妮說里面還有三個人，黨三妮于8時25分撥打“120”急救電話，郝付生同時向辛村鎮(zhèn)鎮(zhèn)長李雙林報告鍋爐爆炸情況，并打電話向縣公安局辛村派出所報案。在本村醫(yī)療門診輸液的郝運海聽說鍋爐爆炸后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，因受驚嚇精神緊張過度，黨三妮趕緊護送郝運?；丶?。

（二）應急處置情況

辛村鎮(zhèn)鎮(zhèn)長李雙林接到郝付生報告后，立即帶領兩名鎮(zhèn)干部趕赴事發(fā)現(xiàn)場，同時通知鎮(zhèn)紀檢書記孫志富到現(xiàn)場救援?？h公安局辛村派出所接到報警后，迅速出警趕到事發(fā)地，保護爆炸現(xiàn)場并維護秩序。8時30分許，孫志富趕到爆炸現(xiàn)場，經過排查有三人受傷，分別是西伏恩村康素梅、孫高利村池燕青和崔高利村馬保花。約九點，孫志富通知西伏恩村支書楊西平、孫高利村主任許軍時和崔高利村支書馬海勇到現(xiàn)場參與救援。安陽縣中醫(yī)院接到“120”急救電話后，迅速安排急救車出診，9時20分左右，急救車趕到事發(fā)現(xiàn)場。出診醫(yī)生彭保英、李振通過診察，康, 素梅、池燕青和馬?；ㄈ艘褵o生命體征。孫志富帶領楊西平、許軍時和張建華把三名死者抬到救護車上，拉往安陽縣中醫(yī)院。

當日上午10時，辛村鎮(zhèn)將鍋爐爆炸情況上報安陽縣政府，安陽縣政府接到報告后，縣委、縣政府主要領導迅速趕到爆炸現(xiàn)場，指揮搶險救援工作，于10時40分左右將鍋爐爆炸情況報告市政府。市政府接到報告后，市委市政府領導高度重視，第一時間趕到事發(fā)現(xiàn)場，要求做好善后相關事宜，并現(xiàn)場成立核查組，要求查明爆炸原因，防止次生災害發(fā)生。

（三）人員傷亡、直接經濟損失估算及善后事宜

此次鍋爐爆炸，造成池燕青、康素梅、馬保花3人死亡，直接經濟損失179萬元，善后事宜已妥善處理，死者家屬情緒穩(wěn)定。

三、爆炸原因及性質認定

（一）鍋爐改造及使用情況

2011年10月郝運海從內黃縣縣城老萬集成水暖門市以3000元的價格購進一臺鍋爐，從爆炸現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的鍋爐銘牌得知，該鍋爐為鄭州市振興節(jié)能設備廠制造的懶漢型超導高效節(jié)能鍋爐，其產出量為500kg/h開水。為達到利用鍋爐產生蒸汽制作涂料獲取非法利益的目的，郝運海同時買來閥門、三通、壓力表等零件，蓄意破壞原鍋爐結構，擅自將鍋爐進行了改造。該鍋爐在購回時，上部裝有兩個直管，郝運海在該鍋爐上部的一個直管裝上三通，水平管口裝閥門控制向熬膠罐供蒸汽，垂直向上管口連接上一量程為0.6Mpa的壓力表；另一直管裝上閥門控制向水缸排蒸汽。該鍋爐經郝運海擅自改造后由常壓鍋爐變成了蒸汽鍋爐。

在平時加工涂料時，鍋爐由郝運海自己看管。據郝運海供述，他曾將改造后的鍋爐使用方法教給過康素梅和楊改麗兩人，郝運海不在時，鍋爐就由康素梅和楊改麗負責看管。郝運海明知改裝后的鍋爐容易出事，但心存僥幸，麻痹大意，認為只要操作鍋爐時多注意，就不會有事了。由于郝運海非法改造使用鍋爐，最終導致鍋爐爆炸。

（二）直接原因

黑加工點郝運海非法將常壓鍋爐改造為承壓鍋爐，在偷加工偽劣涂料的過程中，鍋爐內部壓力升高，達到鍋爐承壓極限導致爆炸。

（三）間接原因

1.安陽縣辛村鎮(zhèn)郝高利村排查不到位，工作不力，未排查出郝運海涂料黑加工點偷加工偽劣涂料行為，導致郝運海涂料黑加工點沒有依法依規(guī)進行取締。

2.安陽縣辛村鎮(zhèn)政府在履行工作職責當中，工作重視不夠，對安全生產工作監(jiān)管不到位，對打擊取締“黑窩點”不徹底，未能有效預防和制止事故的發(fā)生。

3.安陽縣工商質監(jiān)局對打擊生產、銷售假冒、偽劣產品工作重視不夠，工作不力，監(jiān)管不到位。

4.安陽縣電業(yè)公司辛村供電所與涂料黑加工點郝運海簽訂《居民用電合同》，給郝運海涂料黑加工點違規(guī)提供商業(yè)供電，為郝運海涂料黑加工點偷加工偽劣涂料提供條件。

（四）性質認定

經綜合分析認定，安陽縣辛村鎮(zhèn)郝運海涂料黑加工點“4·15”鍋爐爆炸案是郝運海非法改造蓄意破壞鍋爐結構，在偷加工偽劣涂料的過程中導致鍋爐爆炸，造成3人死亡，是一起刑事案件。

四、責任認定和處理建議

（一）司法機關已采取措施人員

1.郝運海，男，郝高利村村民。非法將常壓鍋爐改造為承壓鍋爐，在偷加工偽劣涂料的過程中，鍋爐內部壓力升高，達到鍋爐承壓極限導致爆炸，造成3人死亡，對該死亡事故應負直接責任，安陽縣公安局已于4月16日以涉嫌生產、銷售偽劣產品對其實施刑事拘留。

2.牛海成，中共黨員，原辛村鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，郝高利村包片領導。組織開展安全隱患排查治理工作不力，未盡到安全隱患排查職責，未能排查出郝運海涂料黑加工點，負有主要領導責任，安陽縣檢察院以涉嫌玩忽職守罪予以逮捕，待司法機關做出處理后，給予相應的黨政紀處分。

3.郝江峰，中共黨員，原辛村鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。組織開展排查治理非法“黑窩點”工作不力，未及時查處郝運海涂料黑加工點非法生產行為，對此負有主要領導責任，安陽縣檢察院以涉嫌玩忽職守罪予以逮捕，待司法機關做出處理后，給予相應的黨政紀處分。

（二）建議追究黨、政紀處分人員

1.郝付生，中共黨員，辛村鎮(zhèn)郝高利村黨支部書記。組織開展安全隱患排查治理工作不力，未排查出郝運海涂料黑加工點非法生產行為，對此負有直接責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

2.郝永峰，中共黨員，辛村鎮(zhèn)郝高利村村委會主任。組織開展安全隱患排查治理工作不力，未排查出郝運海涂料黑加工點非法生產行為，對此負有直接責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

3.李連娣，辛村鎮(zhèn)“4050”人員，辛村鎮(zhèn)郝高利村包村人員。未盡到安全隱患排查、上報職責，未排查出郝運海涂料黑加工點非法生產行為，對此負有直接責任，建議辛村鎮(zhèn)政府給予辭退。

4.李雙林，中共黨員，原辛村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。在其擔任鎮(zhèn)長期間，對安全生產工作重視不夠，工作不力，監(jiān)管不到位，對打擊取締“黑窩點”不徹底，未能有效預防和制止事故的發(fā)生，對此負有重要領導責任，安陽縣委縣政府已給予其免職處理，建議給予行政警告處分。

5.梁士杰，中共黨員，安陽縣工商質監(jiān)局黨組成員、副局長，分管聯(lián)系辛村工商質監(jiān)所。對打擊生產銷售假冒偽劣產品工作重視不夠，工作不力，監(jiān)管不到位，對此負有主要領導責任，建議給予誡勉談話。

6.程庭付，中共黨員，辛村鎮(zhèn)工商質監(jiān)所所長。對郝運海涂料黑加工點生產銷售假冒偽劣產品失察失管，未及時查處該“黑窩點”生產銷售偽劣產品，對此負有直接責任，建議給予行政警告處分。

7.張海濱，中共黨員，安陽縣供電公司辛村鎮(zhèn)供電所所長。辛村鎮(zhèn)供電所給郝運海涂料黑加工點違規(guī)提供商業(yè)用電，對此負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

8.郝愛廷，中共黨員，安陽縣供電公司辛村供電所郝高利村電工。與郝運海涂料黑加工點郝運海簽訂《居民用電合同》，給郝運海涂料黑加工點違規(guī)提供商業(yè)用電，對此負有直接責任，建議建議給予黨內嚴重警告處分。

（三）其他建議

辛村鎮(zhèn)政府在履行工作職責當中，工作重視不夠，對打擊取締“黑窩點”不徹底，未能有效預防和制止事故的發(fā)生，建議辛村鎮(zhèn)黨委、政府向安陽縣委、縣政府寫出深刻檢查。

五、???防范措施

（一）嚴格落實屬地管理責任，嚴厲打擊“黑窩點”“黑作坊”。安陽縣辛村鎮(zhèn)政府要深刻吸取辛村鎮(zhèn)郝運海涂料黑加工點“4·15”鍋爐爆炸案教訓，嚴格落實屬地管理責任，立即依法依規(guī)取締郝運海涂料黑加工點。舉一反三，開展橫向到邊、縱向到底、深入細致的“黑窩點”“黑作坊”排查取締工作，嚴厲打擊各類非法生產、經營的“黑窩點”“黑作坊”。

（二）加強監(jiān)督管理，嚴肅查處假冒偽劣產品。安陽縣工商質監(jiān)局要加大執(zhí)法力度，嚴肅查處生產、銷售假冒偽劣產品等違法行為。要高度重視群眾投訴、舉報和反映的問題，對群眾投訴、舉報和反映的問題要進行查處。要進一步完善監(jiān)管制度，建立健全打擊生產、銷售假冒偽劣產品違法行為的長效機制。

（三）規(guī)范審批手續(xù)，依法嚴格做好供用電工作。安陽縣電業(yè)公司要切實做好供用電手續(xù)的審批工作。要在轄區(qū)范圍內對供用電手續(xù)是否完善等問題進行一次全面排查，對排查出的問題要及時整改。要提高安全防范意識，嚴禁向“黑窩點”“黑作坊”供應電力。

（四）切實加強領導，進一步加強“黑窩點”“黑作坊”的取締工作。安陽縣政府要建立健全取締“黑窩點” “黑作坊”工作的長效機制，進一步加強組織領導，立即在轄區(qū)內開展“黑窩點”“黑作坊”專項治理行動，制定專項治理行動工作方案，明確工作目標、工作任務和工作責任，對“黑窩點”“黑作坊”切實做到“發(fā)現(xiàn)一家，取締一家”。在打擊“黑窩點”“黑作坊”過程中，要落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府領導責任、強化行業(yè)部門監(jiān)管責任、壓實企業(yè)管理主體責任。

（五）搞好宣傳教育，建立完善舉報激勵機制。安陽縣政府要加強相應的宣傳教育，使群眾充分意識到“黑窩點”“黑作坊”生產、銷售假冒偽劣產品的危害性，對發(fā)現(xiàn)的“黑窩點”“黑作坊”要積極舉報。同時，建立完善舉報激勵機制，對群眾舉報、投訴各類非法違法行為的，一經落實，要給予適當獎勵。