2017年2月17日8時50分，位于吉林松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)的吉林省松原石油化工股份有限公司江南項目發(fā)生較大爆炸事故，造成3人死亡，40萬噸/年汽油改質(zhì)—20萬噸/年柴油改質(zhì)聯(lián)合裝置改造項目酸性水汽提裝置原料水罐（V102）爆炸受損，直接經(jīng)濟損失約590萬元。

事故發(fā)生后，吉林省松原石油化工股份有限公司在規(guī)定時間內(nèi)向石化園區(qū)安監(jiān)局、市安監(jiān)局報告。市安監(jiān)局接到報告后立即向省安監(jiān)局、市委辦公室、市政府辦公室、市政府應急辦公室進行了報告。省委、省政府領(lǐng)導接報后高度重視，省委書記巴音朝魯、省長劉國中、副省長胡家福、副省長李晉修分別作出重要批示。松原市委書記李相國要求認真貫徹落實朝魯書記及相關(guān)省領(lǐng)導批示精神，立即組織力量，全力做好事故的善后處理工作，迅速查明原因。外出招商的高材林市長也對事故處理作出批示。

2月17日下午，市委常委、常務副市長李巖主持召開了市安委會緊急工作會議，通報了“2·17”事故情況，對事故調(diào)查處理、善后工作做出部署。

2月17日12時30分，省安監(jiān)局?；?、事故辦等領(lǐng)導趕到事故現(xiàn)場指導事故調(diào)查處理工作。2月17日晚19時40分，國家安監(jiān)總局三司領(lǐng)導和?；瘜＜乙糙s到事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理工作提出了要求，并主持召開了“2·17”事故分析會，對事故發(fā)生的直接原因進行了初步分析并提出了具體的要求和指導性意見。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，松原市政府于2月19日，成立了“2·17”事故調(diào)查組。市安委會副主任、副市長李繼東任組長，市安監(jiān)局牽頭，市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、市工信局、石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)和聘請的相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、取樣分析、檢驗檢測、專家技術(shù)原因分析和論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任單位及有關(guān)人員的責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況。

吉林省松原石油化工股份有限公司始建于1970年，是以石油煉制為主的燃料化工型企業(yè)。法定代表人：趙金岷。公司注冊資本金為46，920.55萬元。公司現(xiàn)有兩大股東，即長春伊通河石油經(jīng)銷有限公司，其股份額為45，920.55萬元，占注冊資本金97.9％；松原市國有資本經(jīng)營有限責任公司，其股份額為1000萬元，占注冊資本金2.1％。公司現(xiàn)有員工1200人，其中專業(yè)技術(shù)人員260人。危險化學品安全生產(chǎn)許可證編號：（吉）WH安許可證字[2016]YYB00130。發(fā)證機關(guān)：吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。有效期：2016年10月19日至2019年10月18日。企業(yè)主要裝置：50萬噸聯(lián)合煉油裝置；其中包括常壓原油處理50萬噸/年裝置；氣體分餾12萬噸/年裝置；催化裂化25萬噸/年裝置；氣體精制6萬噸/年裝置。主要產(chǎn)品：汽油、柴油、液化石油氣、丙烷、精丙烯。

吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠項目選址在吉林松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)。該項目總投資23.23億元，分三期建設，項目一期建設主要包括：30萬噸/年碳四綜合利用裝置；40萬噸/年汽油改質(zhì)和20萬噸/年柴油改質(zhì)聯(lián)合裝置及配套工程。一期投資7.7億元，占地總面積26.34萬平方米，于2016年6月開工建設，于2017年1月25日試生產(chǎn)。

（二）一期項目安全設施“三同時”情況及各項審批履行和監(jiān)督管理情況（見附件1）。

（三）相關(guān)單位資質(zhì)情況。

1、設計單位情況

（1）汽油改質(zhì)裝置設計單位是河北英科石化工程有限公司，資質(zhì)等級為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程）專業(yè)甲級；可從事資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應的將工程總承包業(yè)務以及項目管理和相關(guān)技術(shù)與管理服務。經(jīng)營范圍為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程）專業(yè)工程設計甲級、化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設計乙級、建設工程總承包及工程項目管理服務（憑資質(zhì)證經(jīng)營）；化工技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢；園林綠化工程、環(huán)保工程、消防工程設計施工；建筑材料（木材除外）、安防產(chǎn)品的銷售、機械設備銷售、租賃。

（2）酸性水汽提裝置設計單位是洛陽智達石化工程有限公司，設計單位資質(zhì)等級為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程）專業(yè)甲級；石化工程總承包（憑有效資質(zhì)證經(jīng)營）及石化領(lǐng)域的設計、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢服務；石化新技術(shù)及石化新產(chǎn)品（不含化學危險品）的研發(fā)、應用及銷售。

2、施工單位情況

（1）汽油改質(zhì)、酸性水汽提裝置由中石化工建設有限公司施工，資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包一級、石油化工工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級、機電工程施工總承包一級。

（2）柴油改質(zhì)裝置由吉化集團吉林市北方建設有限責任公司施工，資質(zhì)為房屋建筑工程總承包一級、化工石油工程施工總承包一級、市政公用工程總承包二級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級、化工石油設備管道工程專業(yè)承包一級、防腐保溫專業(yè)承包一級。

    3、監(jiān)理單位情況

40萬噸/年汽油改質(zhì)和20萬噸/年柴油改質(zhì)聯(lián)合項目是由吉林夢溪工程管理有限公司監(jiān)理。

該公司在以下監(jiān)理專業(yè)范圍內(nèi)具有甲級資質(zhì)格：

（1）石油和化學工業(yè)：煉油設備、化工設備、乙烯設備、化學設備?；试O備，油氣儲運及管道設備。

（2）環(huán)保工程：城鎮(zhèn)污水處理設備。

該公司在以下監(jiān)理專業(yè)范圍內(nèi)具有乙級資格：

（1）石油和化學工業(yè)：農(nóng)藥設備；農(nóng)藥成套設備。

（2）環(huán)保工程：工業(yè)廢水治理設備。

（3）煤炭深加工及綜合利用設備：煤氣化設備。

（4）石油化工工業(yè)：自備熱電站設備工程。

（5）石油和化學工業(yè)：陸地和海上油氣田設備；礦場集輸設備；套管。

（四）“2·17”事故裝置及工藝情況。

松原石油化工股份有限公司江南廠加氫車間分為汽油加氫裝置和柴油加氫裝置，酸性水汽提裝置是汽油加氫裝置和柴油加氫裝置共用的酸性水處理裝置，酸性水汽提裝置（V102）操作崗位設在柴油加氫裝置。

酸性水汽提裝置0224-V102原料水罐，規(guī)格φ6400mmx8280mm，罐中罐結(jié)構(gòu)，介質(zhì)為石油化工含油污水，進水壓力為0.15-0.25MPa，為常壓罐；操作溫度為15℃-60℃，主體材質(zhì)為Q235B。內(nèi)罐規(guī)格φ2000mmx8000mm，操作溫度為46.8℃-80℃。分離器規(guī)格為820mmx4200mm。生產(chǎn)廠家為山東巨神重型化工機械有限公司。（V102原料水罐見圖示1、圖示2）

 

圖示1

 

圖示2

 酸性水汽提裝置包括原料水預處理和酸性水汽提兩部分。自汽油改質(zhì)裝置、柴油改質(zhì)裝置來的酸性水，進入原料水脫氣罐（0224-V-101），脫出的輕油氣送至火炬管網(wǎng)。脫氣后的酸性水先進入原料水罐（0224-V-102），由罐內(nèi)浮油自動收集器進行脫油，再經(jīng)原料水加壓泵（0224-P-101）加壓后進入原料水除油器（0224-V-103）進一步脫油，脫出的輕污油間斷自流至地下污油罐（0224-V-107），經(jīng)地下污油泵間斷送至工廠污油罐區(qū)。

除油后的酸性水進入原料水緩沖罐（0224-V-104），經(jīng)原料水進料泵（0224-P-102）加壓，再經(jīng)凈化水換熱器（0224-E-101A~F）換熱至110℃，進入主汽提塔（0224-T-101）第三層塔盤。塔底用重沸器間接加熱汽提，汽提塔底凈化水與原料水換熱器（0224-E-101A-F）換熱后，再經(jīng)過凈化水加壓泵（0224-P-104）加壓，經(jīng)凈化水冷卻器（0224-E-103）冷卻至 40℃，排至含油污水管網(wǎng)。汽提塔頂酸性氣經(jīng)冷凝冷卻至 85℃后進入塔頂回流罐（0224-V-106），分出酸性氣（溫度 85℃）送至廢酸處理裝置；分凝液經(jīng)塔頂回流泵（0224-P-103）返塔作為回流。 5%-10%堿液由堿液加藥裝置堿液計量泵注入主汽提塔，以脫除酸性水中固定銨。原料水罐、原料水緩沖罐頂部設置水封罐，以密閉有害氣體的泄放，減輕對操作環(huán)境的污染。（V102上下游流程圖見附件2）

   二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置評估意見

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2017年2月12日，加氫車間汽油改質(zhì)裝置試車， 2月12日下午，加氫車間主任鞠國峰主持召開了車間管理人員碰頭會（參會人員：工藝副主任王志才、設備副主任陳延力、汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍、柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮），會議要求操作人員對汽油硫化過程中產(chǎn)生的酸性水，禁止向平臺和地面直排，應打通汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）流程密閉排放。

2017年2月13日0時左右，汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍在操作室內(nèi)發(fā)現(xiàn)DCS（集散控制系統(tǒng)）顯示汽油低分罐（V201）界位顯示100%，現(xiàn)場實際確認汽油低分罐（V201）酸性水界位顯示40%左右，因此確認V102介質(zhì)氣液混相造成DCS界面假信號。按照2月12日下午的工作會議安排，汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍聯(lián)系柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮接收酸性水。張永亮打開汽油改質(zhì)裝置至酸性水汽提裝置界區(qū)閥門，然后依次將過濾器閥門、原料水脫氣罐（V101）進、出口閥門、原料水罐（V102）進口閥門打開， 2分鐘左右后汽油改質(zhì)裝置開始向原料水罐（V102）排放酸性水。根據(jù)2017年2月13日的DCS（集散控制系統(tǒng)）記錄曲線顯示，0時13分至0時22分、0時41分至0時59分，含油酸性水（操作壓力：1.4Mpa）先后兩次共排放27分鐘。

加氫車間在2016年11月20日單機啟動前安全檢查時發(fā)現(xiàn)了原料水罐（V102）缺少液位計，但加氫車間技術(shù)員張永亮未認真履行職責，在2016年12月25日填寫《單機PSSR檢查問題匯總表》時，把V102罐頂遠傳液位計未安裝的問題完成進度情況填寫為“完成”上報給公司生產(chǎn)技術(shù)部。直至 2017年2月10日試生產(chǎn)運行時，張永亮又發(fā)現(xiàn)原料水罐（V102）遠傳液位計依然未安裝（詳情見附件3），然后向生產(chǎn)技術(shù)部技術(shù)員汪浩報告原料水罐（V102）缺少遠傳液位計。汪浩向生產(chǎn)技術(shù)部副部長魏玖明匯報了原料水罐（V102）缺少遠傳液位計的情況，魏玖明通知儀表車間主任閆俊想辦法解決此事，閆俊通過短流程審批程序，由供應公司重新訂購一臺液位計，由儀表車間負責安裝。

2月16日，魏玖明通知閆俊安裝遠傳液位計。由于新采購的遠傳液位計要四天后才能到貨，閆俊安排儀表人員于明從前郭石化閑置裝置拆卸一臺舊遠傳液位計，之后安排儀表車間馮坤、劉竟通、曹文博去加氫車間安裝原料水罐（V102）遠傳液位計，以解決燃眉之急。

2月17日7時56分閆俊聯(lián)系泰銘公司檢修車間副主任王宗德派人進行安裝遠傳液位計動火作業(yè)，王宗德派泰銘公司段長葛華聯(lián)系閆俊，并派焊工梁民、監(jiān)護人高志偉、鉗工李曉光前去進行作業(yè)。8時儀表車間安全員劉競通去加氫車間開具動火作業(yè)許可證。8時20分檢修車間焊工梁民和監(jiān)護人高志偉到達現(xiàn)場準備作業(yè)。儀表車間員工馮坤、曹文博、劉竟通也一同去加氫車間準備進行安裝作業(yè)。

8時10分加氫車間副主任王志才得知動火作業(yè)后，由于車間人員少，柴油加氫酸性水汽提崗位沒有配備操作人員，臨時通知汽油加氫裝置運行一班班長于立斌，安排專人王博到動火作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)護。

8時30劉竟通向加氫車間安全員蘇國峰提出動火作業(yè)申請，8時40分安全員蘇國峰和安全員劉競通用便攜式氣體報警儀對原料水罐（V102）周邊環(huán)境進行了檢測，然后回加氫車間找到加氫車間副主任王志才進行審批，王志才在審批人處簽字后將全部三聯(lián)動火作業(yè)許可證交給劉競通，劉競通攜帶動火作業(yè)許可證前往作業(yè)現(xiàn)場。李曉光在作業(yè)許可證作業(yè)申請人一欄簽字；梁民在作業(yè)人處簽字；高志偉在作業(yè)單位監(jiān)護人員處簽字。同時，蘇國峰在作業(yè)審核人一欄簽字；加氫車間操作工王博在屬地監(jiān)護人處簽字。王志才越權(quán)審批動火作業(yè)許可證后未將此次動火作業(yè)通知柴油加氫工藝技術(shù)員張永亮，張永亮對原料水罐（V102）動火作業(yè)不知情。

儀表車間馮坤在作業(yè)未開始時因臨時接到儀表車間技術(shù)員馬洪偉用對講機通知去修理汽油改質(zhì)流量計而離開作業(yè)現(xiàn)場；王博在動火作業(yè)許可證簽字后，未在原料水罐（V102）動火現(xiàn)場進行監(jiān)護，擅自離開動火作業(yè)現(xiàn)場；李曉光受高志偉指派去原料水罐（V102）前方查看路況，確認拉作業(yè)工具的車輛是否能夠通過。

8時45分左右泰銘公司焊工梁民，儀表車間劉競通和曹文博三人到達原料水罐（V102）頂部進行開孔作業(yè)，其中泰銘公司焊工梁民負責動火開孔作業(yè)；儀表車間劉竟通和曹文博負責遠傳液位計安裝開孔位置的標注，負責遠傳液位計安裝；泰銘公司高志偉在罐底附近進行監(jiān)護及傳遞工具， 8時50分左右盲板被割透，隨即發(fā)生閃爆。原料水罐（V102）錐形頂蓋被爆炸沖擊波崩飛至東南側(cè)42m處的循環(huán)水廠晾水塔頂部，劉競通、曹文博當場死亡，梁民重傷送往醫(yī)院，途中死亡。

 

事故現(xiàn)場圖片1

 

事故現(xiàn)場照片2

 

事故發(fā)生后V102罐頂照片

（二）應急處置評估報告（見附件4）。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成3人死亡（見附件5）。

    （二）事故造成的直接經(jīng)濟損失約為590萬元人民幣，待事故調(diào)查處理后準確統(tǒng)計直接和間接經(jīng)濟損失。

四、事故的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因。

作業(yè)人員在安裝原料水罐V102遠傳液位計動火作業(yè)中，引爆罐內(nèi)可燃氣體，發(fā)生爆炸 。

（二）事故發(fā)生的間接原因。

1、加氫車間管理混亂，職責不清，安全制度不落實

（1）班組未嚴格執(zhí)行交接班制度。

班組工藝操作情況交接不清，導致車間技術(shù)管理人員、崗位人員不知道酸性水流程投用，原料水罐（V102）存有易燃易爆介質(zhì)。

DCS記錄曲線證實：2017年2月13日凌晨汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）酸性水工藝流程投用。2017年2月13日零點班交接工作中，班長于立斌交接班記錄和汽改裝置反應崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內(nèi)容進行交接。柴油加氫崗位未建立崗位交接班記錄。

根據(jù)事故調(diào)查詢問筆錄和DCS記錄曲線證實：2017年2月13日早0時13分至0時22分，汽油低分罐V201界位調(diào)節(jié)閥開度50%，排放9分鐘；0時41分至0時59分，汽油低分罐V201界位調(diào)節(jié)閥開度30%，排放18分鐘；含油酸性水（操作壓力1.4Mpa）先后兩次從汽油低分罐（V201）排到原料水罐（V102）內(nèi)。

2月18日9時吉林省松原石油化工股份有限公司采樣人員在安監(jiān)局工作人員及安全專家的監(jiān)督下從V102罐底部殘液中采樣，送至長春市環(huán)境檢測中心站檢驗分析，監(jiān)測報告結(jié)論證實：事故罐內(nèi)殘液有機物中主要以烷烴為主，占總有機物總量的77%。（監(jiān)測報告見附件6）

（2）動火作業(yè)未履行職責。

在這次動火作業(yè)中屬地單位應履行的職責是：向作業(yè)單位明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況，協(xié)助作業(yè)單位開展危害識別、制定安全措施；提前編制工藝處置方案并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審批，向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件和動火作業(yè)票；審查作業(yè)單位動火作業(yè)安全工作方案，監(jiān)督現(xiàn)場動火安全，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)有權(quán)撤銷動火作業(yè)許可證。

①動火前未開展危險有害因素識別，未按《安全用火管理制度》判定動火等級，降級辦理動火作業(yè)許可證。

工藝副主任王志才違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條、8.2.1條、8.3條規(guī)定，辦理動火作業(yè)許可證應該由動火作業(yè)單位（泰銘公司）提出申請，屬地單位（加氫車間）負責動火作業(yè)許可證審批，而在這次動火作業(yè)中，由儀表車間閆俊指派劉竟通到屬地單位（加氫車間）申請，王志才未嚴格把關(guān)在動火作業(yè)許可證上批準簽字。

工藝副主任王志才在此次動火作業(yè)前未組織車間相關(guān)的管理技術(shù)人員開展危險有害因素識別，編制工藝處置方案，未向泰銘公司檢修車間明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況，與作業(yè)單位共同制定安全措施；向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件。

加氫車間工藝副主任王志才違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.1.2條 “動火作業(yè)分級”規(guī)定，錯誤判定動火作業(yè)許可證等級。在安裝遠傳液位計動火作業(yè)前，在已知原料水罐（V102）曾投用，罐內(nèi)存有易燃易爆介質(zhì)，且汽油加氫裝置處于正在運行狀態(tài)的情況下，將特級動火判定為二級動火。

②越權(quán)審批動火作業(yè)許可證。

加氫車間工藝副主任王志才違反《化學品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）第8.3.3條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1條規(guī)定，越權(quán)審批動火作業(yè)許可證。

根據(jù)詢問筆錄，2017年2月17日早8時30分，加氫車間安全員蘇國峰與儀表車間安全員劉竟通填寫完二級動火作業(yè)許可證后交予加氫車間工藝副主任王志才確認簽字，王志才在未聯(lián)系到車間主任鞠國峰的情況下，在動火作業(yè)證上代為簽字，其行為屬越權(quán)審批。

③動火作業(yè)安全措施不落實。

加氫車間安全員蘇國峰違反了《化學品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）第6.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4條規(guī)定。2月17日8時50分蘇國峰在原料水罐（V102）頂部動火作業(yè)前未打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進行通風，也未采用通風設施進行強制通風。

蘇國峰動火作業(yè)前未采用便攜式氣體報警儀對罐體內(nèi)進行氣體檢測分析，也未通知質(zhì)檢部取樣檢測分析，只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環(huán)境進行了檢測。

動火作業(yè)批準人、審核人、監(jiān)護人員、動火作業(yè)人員未確認動火作業(yè)票中的安全措施的落實，盲目動火。

④監(jiān)護人違章離開動火現(xiàn)場。

加氫車間動火監(jiān)護人王博違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3條規(guī)定。王博作為這次動火作業(yè)的屬地現(xiàn)場監(jiān)護人，擅自離開動火現(xiàn)場，未落實動火作業(yè)的屬地監(jiān)護人職責。

（3）車間管理松散，動火作業(yè)管理失控。

加氫車間主任鞠國峰作為屬地管理第一責任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3條規(guī)定，應為動火作業(yè)審批人。王志才在未聯(lián)系到車間主任鞠國峰的情況下，在動火作業(yè)證上代為簽字，鞠國峰對車間動火作業(yè)管理失控，導致動火作業(yè)許可證等級判定錯誤；動火作業(yè)許可證等級判定主體責任不合理。

加氫車間違反公司動火作業(yè)管理制度，在儀表車間代檢修車間申請動火，沒有編制動火作業(yè)方案，未開展危險因素識別的前提下，違規(guī)辦理、批準動火作業(yè)，降低動火等級，對事故的發(fā)生負主要責任。

2、泰銘公司檢修車間未落實動火作業(yè)管理職責

（1）檢修車間是這次動火作業(yè)的申請單位，負責提出動火作業(yè)申請，辦理作業(yè)許可證。沒有按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條規(guī)定，向加氫車間提出動火作業(yè)申請，而在這次動火作業(yè)前，儀表車間主任閆俊指派安全員劉竟通到加氫車間申請辦理動火作業(yè)許可證。

（2）檢修車間施工作業(yè)未制定安全工作方案。

    檢修車間違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1條規(guī)定，在動火作業(yè)前未編制安全工作方案，未對作業(yè)現(xiàn)場安全狀況進行檢查確認。違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.1.6 條規(guī)定，因原料水罐（V102）存有易燃易爆介質(zhì)，且安裝遠傳液位計的法蘭為可拆卸部件，應將能拆移動火部件拆移到安全地點動火。

（3）作業(yè)人員風險識別不夠。

檢修車間作業(yè)人員違反《化學品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）第7.2.1、7.2.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1、7.1.2條規(guī)定，在安裝遠傳液位計作業(yè)中，作業(yè)人員沒有參與風險識別和安全措施的制定，沒有確認動火作業(yè)許可證中各項安全措施的落實。

    3、管理部門職責不清

（1）職責分工不清。

柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮向生產(chǎn)技術(shù)部技術(shù)員汪浩申請安裝原料水罐（V102）遠傳液位計，汪浩向生產(chǎn)技術(shù)部副部長魏玖明匯報，但魏玖明應向生產(chǎn)技術(shù)部部長楊立岐匯報，由楊立岐協(xié)調(diào)設備部安排檢修車間和儀表車間進行安裝作業(yè)。生產(chǎn)技術(shù)部副部長魏玖明直接通知檢修車間副主任王宗德，王宗德指派段長葛華聯(lián)系儀表車間主任閆俊安裝遠傳液位計，不符合職責分工。

（2）主管部門沒有到動火作業(yè)現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)實施。

生產(chǎn)技術(shù)部是這次安裝遠傳液位計工作的主管部門，主管領(lǐng)導魏玖明下達任務后，未能深入了解當前生產(chǎn)情況，不清楚原料水罐（V102）曾投用，對此項工作危險性認識不足，也未到現(xiàn)場指導工作。

4、與本次作業(yè)相關(guān)的部門、車間的相關(guān)人員安全意識淡薄

     按吉林省松原石油化工股份有限公司規(guī)定開工期間動火作業(yè)應屬特殊情況下動火，直線管理部門生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、作業(yè)單位泰銘公司和儀表車間相關(guān)領(lǐng)導和管理人員均未高度重視，未親自到現(xiàn)場指導作業(yè)，未履行“管工作必須管安全、誰主管誰負責”等安全職責，對原料水罐（V102）曾投用事實不知情，更未深入了解。尤其是加氫車間領(lǐng)導和技術(shù)員雖然知情也未到現(xiàn)場，疏于管理。

    5、吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠管理混亂、職責不清，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位

一是松原石油化工股份有限公司在原料水罐（V102）安裝過程中，未對制造單位認真進行資質(zhì)審查，山東巨神重型化工機械有限公司無設計資質(zhì)，對該罐違規(guī)出圖，制造安裝。

二是2016年12月22日至25日，松原石油化工股份有限公司組織開展設計、施工、監(jiān)理單位開展“三查四定”工作。設計單位洛陽智達石化有限公司、監(jiān)理單位吉林夢溪監(jiān)理工程有限公司、施工單位中石化建有限公司指派相關(guān)人員參加“三查四定”隱患排查工作，由于公司領(lǐng)導班子決定盡快試生產(chǎn)，“三查四定”隱患排查工作時間較短，未將設計漏項及工程隱患全面識別，留下安全隱患。

監(jiān)理單位也未履行職責，并在企業(yè)“三查四定”過程中，建設單位、監(jiān)理單位未能及時發(fā)現(xiàn)設計缺陷，導致遠程液位儀一直未安裝。

公司管理上不通、下不達，有感領(lǐng)導、直線責任、屬地管理嚴重脫節(jié)，管理部門對安全管理工作未做到盡職盡責，公司高層領(lǐng)導和江南項目高層領(lǐng)導未以身作則，帶頭執(zhí)行制度，對規(guī)定、制度執(zhí)行過程監(jiān)督管理失控。

6、綜合監(jiān)管方面上級有關(guān)精神傳達落實不到位

市安監(jiān)局在接到《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作意見的通知》（安監(jiān)總管三［2016］62號）、吉林省安全監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作實施方案》（吉安監(jiān)管?；?016］116號）的通知后，時任松原市安監(jiān)局局長金立生在7月13日閱示：請青山并?；普J真研落。市安監(jiān)局主管?；聘本珠L趙青山于7月13日簽批：請?；瓢凑胀ㄖ螅贫ㄎ沂芯唧w實施意見，認真抓好貫徹落實。?；圃诮拥轿募皖I(lǐng)導批示后，結(jié)合松原市實際情況，?；朴?016年7月27日印發(fā)了《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作實施方案》（松安監(jiān)管［2016］40號），并將文件下發(fā)至各縣（市、區(qū)）安監(jiān)局及各開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。要求企業(yè)落實主體責任，盯緊動火、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，排查特殊作業(yè)的風險評價、控制措施和安全規(guī)程。對涉及“兩重點一重大”的危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營新、改、擴建項目，原安全設施設計審查部門組織專家對企業(yè)試生產(chǎn)方案進行論證，確保試生產(chǎn)安全。2016年7月30日，石化園區(qū)安監(jiān)局將松原市局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作實施方案》（松安監(jiān)管［2016］40號）文件送至松原石油化工股份有限公司，但企業(yè)對文件落實只是做了一般的安排部署，特別是對盯緊動火、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)沒有重點突出。

由于市安監(jiān)局監(jiān)管和審批科室分別由兩位領(lǐng)導分管，危險化學品監(jiān)督管理科在落實文件精神時按照工作職責將文件精神傳達到各縣（市、區(qū)）安監(jiān)局及各開發(fā)區(qū)安監(jiān)局，沒有將文件傳達給行政審批辦公室。行政審批辦公室沒有看到市安監(jiān)局下發(fā)的40號文，也未到國家安監(jiān)總局及省安監(jiān)局網(wǎng)站查閱62號文和116號文。市安監(jiān)局也沒有規(guī)章制度要求文件允許科室之間橫向流轉(zhuǎn)。因此市安監(jiān)局行政審批辦公室沒有組織專家組織對企業(yè)試生產(chǎn)方案論證，企業(yè)的試生產(chǎn)方案僅由企業(yè)自行聘請專家進行評估。

（三）事故性質(zhì)

1、事故類別：爆炸。

2、事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定此事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及事故責任者的處理建議

（一）對事故責任單位認定和處理建議

吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）和公司《安全用火管理制度》，對崗位人員崗前安全培訓不到位，未嚴格落實公司相關(guān)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)責任不清，主管領(lǐng)導審核把關(guān)不嚴，部門職責不清，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要管理責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（安監(jiān)總局第13號令）第十五條第（一）項、《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量標準》（吉安監(jiān)管法規(guī)〔2016〕8號）第三十七條的規(guī)定，建議對該單位處以人民幣55萬元的罰款。按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于進一步嚴格危險化學品和化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的通知》（安監(jiān)總管三〔2014〕46號）和《吉林省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對吉林省松原石油化工股份有限公司“2.17”爆炸事故查處掛牌督辦的函》（吉安委辦督辦函〔2017〕16號）要求，對吉林省松原石油化工股份有限公司《危險化學品安全生產(chǎn)許可證》暫扣3個月。

（二）已由司法機關(guān)采取強制措施的人員（2人）

 1、王志才，男，中共黨員，吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間工藝副主任。王志才在此次動火作業(yè)中負責協(xié)助車間主任向作業(yè)單位明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況，協(xié)助作業(yè)單位開展危害識別、制定安全措施；編制工藝處置方案，向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件。未按《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）判定動火作業(yè)許可證等級；越權(quán)審批動火作業(yè)許可證；在已知原料水罐（V102罐）曾投用的情況下，未到現(xiàn)場進行安全技術(shù)交底，檢查落實安全措施，也沒有把此次動火作業(yè)工作通知到原料水罐（V102罐）技術(shù)員張永亮。違反工作程序，對這起事故負有直接責任。

2、蘇國峰，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間安全員。蘇國峰在這次動火作業(yè)中負責審核作業(yè)許可證的安全措施落實情況；審核安全施工方案和工藝處置方案是否編制及審批情況；審核工作安全分析填寫是否符合程序要求；審核作業(yè)許可證填寫是否符合程序要求。在動火作業(yè)前審核動火作業(yè)許可證時，審核把關(guān)不嚴，審核職責落實不到位。2月17日8時50分在原料水罐（V102）頂部動火作業(yè)前未組織相關(guān)人員打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進行通風，也未組織相關(guān)人員采用通風設施進行強制通風。動火作業(yè)前未對罐體內(nèi)進行氣體檢測分析，也未通知質(zhì)檢部取樣檢測，只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環(huán)境進行了檢測，對這起事故負有直接責任。

（三）建議給予行政處分和行政處罰的人員（17人）

1、張永亮，男，加氫車間技術(shù)員，負責加氫車間柴油加氫裝置工藝管理。在加氫車間單機啟動前安全檢查時發(fā)現(xiàn)了原料水罐（V102）缺少遠傳液位計，未認真履行職責，在填寫《單機PSSR檢查問題匯總表》時，把V102罐頂遠傳液位計未安裝的問題完成進度填寫為完成上報給公司生產(chǎn)技術(shù)部。建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予加氫車間技術(shù)員張永亮開除處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《加氫工藝作業(yè)證》。

2、趙金岷，男，吉林省松原石油化工股份有限公司董事長、法定代表人。作為公司安全工作主要負責人未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對這起事故負有主要領(lǐng)導責任。建議按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（安監(jiān)總局第13號令）第十八條第（二）項，對其處上一年年收入40％的罰款。

3、周振江，男，中共黨員，吉林省松原石油化工股份有限公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格落實公司相關(guān)規(guī)章制度，導致企業(yè)部門職責不清，員工安全教育培訓不到位，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對這起事故負有領(lǐng)導責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司依據(jù)公司規(guī)定對其進行經(jīng)濟處罰，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予吉林省松原石油化工股份有限公司總經(jīng)理周振江撤職處分，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（Z）。

4、官銳清，男，中共黨員，吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠廠長。未落實安全生產(chǎn)管理職責，企業(yè)內(nèi)部管理混亂，對這起事故負有領(lǐng)導責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予廠長官銳清撤職處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（G），5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人。同時建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（安監(jiān)總局第13號令）第十八條第（二）項、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條規(guī)定，對其處上一年基本工資40％的罰款。

5、閆俊，男，吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠儀表車間主任。未履行安全生產(chǎn)職責，在施工作業(yè)前未按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》中6.2.1的規(guī)定，編制安全工作方案，未對動火作業(yè)內(nèi)容進行風險辨識、風險評價，對這起事故負管理責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予儀表車間主任閆俊撤職處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《化工自動化控制儀表證》。

6、魏玖明，男，吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠生產(chǎn)技術(shù)部副部長。 生產(chǎn)技術(shù)部是安裝遠傳液位計工作的主管部門，魏玖明作為主管領(lǐng)導下達任務后，未能深入了解當前生產(chǎn)情況，不清楚V102原料水罐曾投用，對此項工作危險性認識不足，也未到現(xiàn)場指導工作。在動火施工作業(yè)時，未組織協(xié)調(diào)各部門到現(xiàn)場進行安全措施和風險辨識，對這起事故負部門主管責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予生產(chǎn)技術(shù)部副部長魏玖明撤職處分。

7、劉向偉，男，吉林省松原石油化工股份有限公司安全總監(jiān)，未嚴格督促落實各項規(guī)章制度及安全生產(chǎn)責任制，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位，對員工的安全培訓不到位，對這起事故負監(jiān)管責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予安全總監(jiān)劉向偉降級處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（G）。

    8、楊立岐，男，中共黨員，吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠生產(chǎn)技術(shù)部部長。未履行“管工作必須管安全、誰主管誰負責”等安全職責，對主管工作疏于管理，對這起事故負直線管理責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予生產(chǎn)技術(shù)部部長楊立岐降級處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（G）。

9、鞠國峰，男，中共黨員，吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠加氫車間主任。加氫車間是此次動火作業(yè)的屬地單位，在這次動火作業(yè)中屬地單位應履行的職責是：向作業(yè)單位明確動火施工現(xiàn)場的危險狀況，協(xié)助作業(yè)單位開展危害識別、制定安全措施；提前編制工藝處置方案并經(jīng)技術(shù)發(fā)展部審批，向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場安全條件和動火作業(yè)票；審查作業(yè)單位動火作業(yè)安全工作方案，監(jiān)督現(xiàn)場動火安全，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)有權(quán)撤銷動火作業(yè)許可證。作為屬地管理第一責任人，未嚴格履行屬地安全管理職責，未嚴格落實企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度，對這起事故負屬地主管責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予加氫車間主任鞠國峰降級處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（G）。

10、白楊，男，吉林省松原石油化工股份有限公司安全環(huán)保部江南廠副組長（負責人）。對作業(yè)施工現(xiàn)場督促檢查不到位，未有效督促落實各項規(guī)章制度執(zhí)行，對這起事故負監(jiān)管責任，建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予安全環(huán)保部江南廠組長白楊記過處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（G）。

    11、于立斌，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間班長。2017年2月13日零點班交接工作中，于立斌在交接班記錄和汽改裝置反應崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內(nèi)容進行交接，對這起事故負有責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予加氫車間班長于立斌記大過處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《加氫工藝作業(yè)證》。

12、王博，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間操作工。 2月17日安裝原料水罐（V102）遠傳液位計的屬地現(xiàn)場監(jiān)護人，擅自離開動火現(xiàn)場，未落實動火作業(yè)的屬地監(jiān)護人職責，違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》，對事故發(fā)生負有責任。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予加氫車間操作工王博記大過處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《加氫工藝作業(yè)證》。

13、王宗德，男，泰銘公司檢修車間副主任。在2月17日接到儀表車間安裝原料水罐（V102）遠傳液位計指令后，未組織本單位作業(yè)人員對施工現(xiàn)場的工作環(huán)境進行風險辨識，未到施工現(xiàn)場落實安全措施，未制定安全工作方案，對事故負有責任。建議泰銘公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予檢修車間副主任王宗德記大過處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《焊接與熱切割作業(yè)證》。

    14、葛華，男，泰銘公司檢修車間段長。在2月17日接到檢修車間副主任王宗德安裝原料水罐（V102）遠傳液位計指令后，未組織所派作業(yè)人員到施工現(xiàn)場進行工作環(huán)境的風險辨識，未對施工人員進行安全技術(shù)交底，指派新入廠職工李曉光辦理動火作業(yè)票，對事故負有責任。建議泰銘公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予檢修車間段長葛華記大過處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《焊接與熱切割作業(yè)證》。

15、李曉光，男，泰銘公司檢修車間檢修工。2017年2月5日入廠，安全培訓學時不足，不符合上崗標準。在2月17日接到檢修車間段長葛華安裝原料水罐（V102）遠傳液位計指令后，在二級動火作業(yè)票申請人上簽字，未認真閱讀動火票內(nèi)容，未落實動火過程中各項安全措施，未執(zhí)行吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》，對事故負有責任。建議泰銘公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予檢修車間檢修工李曉光記大過處分。

16、韓立東，男，泰銘公司安全員。負責泰銘公司的安全生產(chǎn)教育培訓工作，對公司從業(yè)人員的安全培訓未按照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》安監(jiān)總局第3號令的規(guī)定進行安排，新入職人員的三級培訓教育學時和從業(yè)人員的安全再培訓學時不足，對事故發(fā)生負有責任。建議泰銘公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予安全員韓立東記大過處分。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第四十條之規(guī)定，依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力證》（G）。

17、孟憲革，男，吉林省松原石油化工股份有限公司副總經(jīng)理。在與吉林夢溪工程管理有限公司簽訂施工監(jiān)理合同過程中未能認真審查合同約定條款，審核把關(guān)不嚴。建議吉林省松原石油化工股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予吉林省松原石油化工股份有限公司副總經(jīng)理孟憲革警告處分，同時建議吉林省松原石油化工股份有限公司對其處上一年基本工資20％的罰款。

    （三）免于追究責任的人員（3人）

現(xiàn)場作業(yè)人員曹文博、劉竟通，男，吉林省松原石油化工股份有限公司儀表車間儀表工。梁民，男，泰銘公司焊工。在2月17日安裝加氫車間V102原料水罐遠傳液位計施工過程中沒有履行職責參與風險識別和安全措施的制定，沒有確認動火作業(yè)許可證中各項安全措施的落實，違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7條規(guī)定，對事故負有責任。鑒于上述3人在事故中已死亡，免予追究其責任。

（四）其他處理建議

1、吉林夢溪工程管理有限公司對吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠建設工程項目未有效履行監(jiān)理職責。該監(jiān)理單位在酸性水汽提溶劑再生裝置原料水罐（V102）部件入場、組合安裝、單體交工驗收和裝置中交驗收過程中，均已發(fā)現(xiàn)該設備安全附件遠傳液位計未安裝，存在安全事故隱患，但未全程跟蹤，及時要求施工單位整改，違反了國家《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定。建議有關(guān)部門依照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第二款的規(guī)定，對吉林省夢溪工程管理有限公司處以15萬元罰款；建議該公司按照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予該項目總監(jiān)姜勇記大過處分；給予設備監(jiān)理工程師和儀表監(jiān)理工程師記過處分。

2、山東巨神重型化工機械有限公司在承擔吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠工程建設項目酸性水汽提溶劑再生裝置原料水罐（V102）制造過程中，無設計資質(zhì)承攬該罐設計業(yè)務，對該罐違規(guī)出白圖，違反了《建設工程勘察設計管理條例》第八條的規(guī)定。建議有關(guān)部門對山東巨神重型化工機械有限公司依照《建設工程勘察設計管理條例》第三十五條規(guī)定處設計費2倍的罰款，有違法所得予以沒收。

3、建議松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)管委會向松原市委市政府做出深刻檢查；建議松原市人民政府主要負責同志約談松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)管委會主要負責同志。依據(jù)《松原市安全生產(chǎn)工作目標責任制考核辦法》規(guī)定，對松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)安全生產(chǎn)工作目標責任制考核結(jié)果下降一個檔次。要求松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)從“2·17”事故中深刻吸取教訓，在安全生產(chǎn)工作中嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”的要求，松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)進行區(qū)域性風險評估，重新開展重大危險源辨識工作，落實屬地監(jiān)管職責，進一步做好安全生產(chǎn)工作。

4、建議市安監(jiān)局主要負責同志約談市安監(jiān)局危險化學品監(jiān)督管理科科長張海燕、行政審批辦公室主要負責人張玉金和吉林松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)安監(jiān)局局長倪鐵紅。

5、建議吉林松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)管理委員會給予松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)管理委員會項目推進辦主要負責同志進行誡勉談話；建議吉林松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)管理委員會參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五款的規(guī)定，給予松原石油化學工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟園區(qū)管理委員會項目推進辦公室科員盧強警告處分。

六、整改防范措施意見

   （一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是針對企業(yè)試生產(chǎn)過程中管理混亂現(xiàn)象，企業(yè)要深刻吸取事故教訓，有效應對員工思想不穩(wěn)定、新員工增多及新工藝、新設備諸多因素，精心組織安排，在試生產(chǎn)復工復產(chǎn)前嚴密組織生產(chǎn)、技術(shù)、設備等部門及安全生產(chǎn)專家全面排查、評估裝置開工過程安全風險，加強隱患排查治理閉環(huán)管理，構(gòu)建風險分級管理和隱患排查治理雙重預防體系，堅決杜絕急于求成、松懈麻痹思想，按照《化工企業(yè)生產(chǎn)裝置專項隱患治理導則》，著力解決試生產(chǎn)運行前安全生產(chǎn)突出問題，堅決遏制事故發(fā)生；二是要按照安全生產(chǎn)精細化管理要求，嚴格落實企業(yè)“五落實五到位”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)工作要求落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每位員工，切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

    （二）事故單位要對相關(guān)設備和管線重新進行檢測、檢驗，無法滿足安全要求的立即更換。

    （三）針對企業(yè)動火等特殊作業(yè)安全管理失控現(xiàn)象，企業(yè)要提高對動火、進入受限空間等特殊作業(yè)過程風險的辨識，嚴格按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位《安全用火管理制度》等特殊作業(yè)管理制度，特別是等級判定主體責任落實不合理的相關(guān)規(guī)定。強化風險辨識和管控，嚴格程序確認和作業(yè)許可審批，加強現(xiàn)場監(jiān)督，確保各項規(guī)定執(zhí)行落實到位。

（四）強化對“三違”現(xiàn)象的管理，嚴禁違章指揮和違章作業(yè)，對有令不行、有禁不止的惡劣行為，要將其當作安全事件或未遂事故進行管理。尤其是特殊作業(yè)的安全管理，要層層落實“實名制”管理責任。試生產(chǎn)期間，要選派責任心強、經(jīng)驗豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，加強風險識別和風險評價管理，使風險受控、可控，避免事故發(fā)生。

（五）針對試生產(chǎn)安全管理存在的嚴重漏洞問題，企業(yè)要嚴格按照《國家安全監(jiān)管總局2017年全國危險化學品安全重點工作部署》和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于進一步嚴格危險化學品和化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的通知》（安監(jiān)總管三[2014]46號），深入分析企業(yè)安全管理存在的問題與薄弱環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行請示匯報制度、生產(chǎn)活動交接制度，建立有效管理機制，進一步補充、完善各部門的職責，各級人員嚴格按照規(guī)定履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

（六）深刻汲取事故教訓，全面排查隱患，牢固樹立“安全第一、預防為主”的安全意識。嚴格執(zhí)行“六不開車”原則，即條件不具備不開車；程序不清楚不開車；指揮不在現(xiàn)場不開車；安全衛(wèi)生設施沒投用不開車；出現(xiàn)問題不解決不開車；所有隱患不整改完畢不開車。當安全與恢復生產(chǎn)進度發(fā)生矛盾時，必須服從安全第一的原則，做到不出一次違章，不漏任何安全死角。

（七）大力加強教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和能力。嚴格執(zhí)行“三級”安全教育培訓制度，主要負責人、安全管理人員、生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設備時，必須對從業(yè)人員進行專門培訓，并經(jīng)過考試合格，讓從業(yè)人員了解安全技術(shù)特點，掌握安全防護知識。要開展多種形式的教育培訓活動，學習有關(guān)法律法規(guī)、崗位操作規(guī)程，開展應急演練，切實增強安全意識，提高操作技能，提升應急處置能力。加強各項管理規(guī)定和制度的學習培訓，進一步明確各級人員安全職責，建立安全職責監(jiān)管制度。

（八）針對企業(yè)對國家有關(guān)安全生產(chǎn)的要求執(zhí)行落實不到位等突出問題，要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）等文件要求，進一步嚴把化工裝置試生產(chǎn)安全關(guān)。企業(yè)要進一步開展“三查四定”，落實吹掃、氣密、單機試車、聯(lián)動試車、裝置啟動前安全檢查和整改確認等工作，消除工程建設階段存在的問題和隱患，確保裝置試生產(chǎn)安全平穩(wěn)運行；裝置引入物料后，要按照生產(chǎn)運行裝置進行嚴格管理，有效控制現(xiàn)場人員數(shù)量，有關(guān)施工作業(yè)必須按照規(guī)定進行許可，嚴禁邊投料、邊施工作業(yè)。企業(yè)要根據(jù)自身作業(yè)特點，對生產(chǎn)過程中有可能產(chǎn)生的危險危害因素進行分析，開展事故預想，推行崗位應急處置卡，對可能造成危險危害的，要制定有針對性的、行之有效的事故應急救援預案、專項預案和應急處置方案等，并定期開展各類應急預案的培訓和演練，評估預案演練效果。

（九）當?shù)卣氨O(jiān)管部門要從事故中深刻吸取教訓，提高監(jiān)管人員自身業(yè)務素質(zhì)，嚴把準入關(guān)。督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強危險化學品建設項目的各類人員培訓、取證等情況的督導工作。屬地監(jiān)管部門、行政審批、監(jiān)管科室應建立政令信息共享機制，加強監(jiān)管執(zhí)法、行政審批信息互通，使安全生產(chǎn)工作政令暢通，各級安全監(jiān)管局文件精神落地有聲，執(zhí)行有力。市安全監(jiān)管部門要進一步加強對試生產(chǎn)的安全監(jiān)督，按照《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作意見》（安監(jiān)總管三〔2016〕62號）要求，組織專家對涉及“兩重點一重大”的危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營新建、改建、擴建項目試生產(chǎn)方案進行論證把關(guān)，確保試生產(chǎn)安全。

 

 

 

    松原市人民政府松原石油化工股份有限公司“2·17”較大爆炸事故調(diào)查組

         二〇一七年五月三十一日